1

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
Lampiran 2b Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit : RSBMB Tgl. Pengkajian : 01 Desember 2021

Ruang / Kamar : Sta. Fransiskus / V bed 4 Waktu Pengkajian : 14.00

Tgl. Masuk RS : 29 November 2021 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Tn. J.S
Tempat / tgl lahir (umur) : Bitung / 19-03-1963

Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan

Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :3
Agama / Suku : Kristen
Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah

Asing
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Paceda VI
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D.S
Alamat : Paceda VI
Hubungan dengan klien : Istri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat masuk : Abses Coli Posterior, DM Tipe II
Saat pengkajian : DM Tipe II

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama : Nyeri pada luka di leher, sering BAK >10 x/ hari, susah tidur
Riwayat Penyakit sekarang : Diabetes Melitus Tipe II
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher karena luka yang timbul berawal
dari munculnya bisulan.
- Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hanya dibagian leher
dengan skala nyeri 4-5 dan nyeri yang di rasakan sering muncul secara tiba-
tiba sekitar 3-5 menit.
- Pasien mengatakan sering BAK sudah >10 x/ hari
- Pasien mengatakan sering haus dan ingin selalu minum
- Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena nyeri pada luka di leher
- Pasien mengatakan tidak puas tidur dan pola tidur berubah.
Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh…………… / pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat
medik…………………………………………………………………………….
Lain – lain: IVFD NS 0,9% 20 tpm (di tangan kanan)

B. TANDA – TANDA VITAL

1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis Somnolens

Apatis Coma
Soporocomatous
 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
Respon Motorik :6 Jumlah
Respon Bicara :5 15
Respon Membuka Mata: 4
Kesimpulan : Compos Mentis

Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif

2. Tekanan darah 120/70 mm / Hg
MAP 86,66 mm / Hg
Kesimpulan : Normal

3. Suhu : 36,6 OC Oral Axillar Rectal

4. Nadi : 100 x / menit
5. Pernapasan : Normal
Frekuensi : 20 x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-
Stokes
Jenis : Dada Perut

C. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas.................cm
2. Lipat Kulit Triceps.....................cm
3. Tinggi Badan : 164 cm Berat Badan : 62 Kg
2
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : 23,13 Kg / m
Kesimpulan : Normal
D. GENOGRAM :
 IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)

Kapan Catatan
Diabetes Melitus Tipe II
2019 Pasien mengalami DM
Tipe II sejak 2019 sampai
sekarang
Kapan Catatan
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

- Pasien mengatakan kadang berolahraga
- Pasien mengatakan melakukan aktivitas pekerjaan dari rumah

b. Keadaan sejak sakit :

- Pasien mengatakan sejak sakit pasien hanya mengikuti arahan dari
rumah sakit untuk tetap menjaga kesehatan
- Pasien mengatakan saat di rawat di rumah sakit pasien tidak pernah
berolahraga
- Pasien mengatakan beraktivitas di dalam ruangan saja.

2. Data Objektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : Rambut berwarna hitam, tidak ada kotoran
Kulit kepala : Bersih, Lesi (-), odem (-)
Kebersihan kulit : Bersih, tidak berketombe
Hygiene rongga mulut : Bersih
Kebersihan genitalia : Bersih, tidak ada kelainan
Kebersihan anus :

Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

 B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x/hari dengan menu makanan
nasi, ikan, dan sayur dengan porsi makan dihabiskan
- Pasien mengatakan makan buah-buahan seperti pisang, semangka dan
pepaya)
- Pasien mengatakan minum air putih 8-9 gelas / hari
b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan saat di rawat pasien makan makanan rumah sakit
dengan menu makanan bubur, ikan da sayur dengan porsi makan
dihabiskan, 3 x / hari
- Pasien mengatakan sejak di rumah sakit sudah tidak pernah makan buah-
buahan.
- Pasien mengatakan minum air putih sangat sering karena merasa haus,
biasanya 8-9 gelas / hari.
2. Data Objektif
a. Observasi
- Pasien makan bubur, ikan dan sayur
- Porsi makan dihabiskan
- Pasien makan 3 x / hari
- Pasien minum air putih 8-9 gelas / hari tampak sering haus.

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Bersih, tidak ada kotoran dan tidak berketombe.
Hidrasi kulit : Kering
Palpebrae : Baik Conjungtiva : Tidak Ikterik
Sclera : Tidak Anemis
Hidung : Simetris, tidak ada kotoran
Rongga mulut : Bersih Gusi : Berwarna merah mudah
Gigi geligi : Lengkap Gigi palsu: Tidak Ada
Kemampuan mengunyah keras : Normal
Lidah : Bersih Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Pharing : Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening leher : Tidak ada
Kelenjar parotis : Normal Kelenjar tyroid : Tidak Ada
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak terlihat
Benjolan vena : Tidak ada
Auskultasi : Peristaltik : 15 x / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Kering
Nyeri tekan : R. Epigastrica
R. Suprapubica

Titik Mc.
Burney R. Illiaca
Hepar : Sonor-sonor-redup
Lien : (-)

Perkusi ………………………………………………………....
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut …….. / ..….. /…… cm

Kelenjar limfe inguinal ……………………………………………

Kulit
Spider naevi : Negatif Positif
Uremic frost : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Icteric : Negatif Positif
Tanda radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : WBC : 14,2 10^3/UL

RBC : 3,93 10^3/UL
HBG : 11,7 g/dL
HCT : 33,0 %
MCV : 83,9 fL
 d. Terapi :
- IVFD NS 0,9% 20 tpm (di tangan kanan)
- Cebactam 2 x 1 g
- Tramadol srp
- Novorapid 3 x 4 unit / SC
- Novomix 1 x 8 unit / SC

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan BAB 2 x / hari dengan konsistensi lembek berwarna
coklat kekuningan.
- Pasien mengatakan BAK >10 x / hari berwarna kuning keruh.
b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan BAB 2 hari 1 x / hari dengan konsistensi lembek
- Pasien mengatakan BAK >10 x / hari berwarna kuning keruh
- Pasien mengatakan paling sering BAK di malam hari.

2. Data Objektif
a. Observasi :
- Pasien BAB 1 x / hari
- Pasien BAK > 10 x / hari berwarna kuning keruh
- Pasien tampak sering buang air kecil
b. Pemeriksaan Fisik :
Peristaltik usus : 15 x / menit
Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
Mulut urethra :
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fissura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula ani : Negatif Positif
Masa Tumor : Negatif Positif
 c. Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :

Lain – lain :
d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

- Pasien mengatakan jarang berolahraga
- Pasien mengatakan tidak pernah jalan pagi / jalan sehat
- Pasien mengatakan hanya bekerja dari rumah
b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
- Pasien mengatakan hanya berjalan-jalan di dalam ruangan
- Pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas Harian :
: mandiri
Makan :0 : bantuan alat
: bantuan orang
Mandi :2 : bantuan orang dan alat 4 : bantuan penuh
Berpakaian :2
Kerapian :2

Buang air besar : 2

Buang air kecil : 2
Mobilisasi di tempat tidur : 0
 Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
Postur tubuh : Baik
Gaya jalan : Normal
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Fiksasi : Tidak ada
Tracheostomie : Tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
JVP : 5 + 2 cm H2O.
Kesimpulan : Normal
Perfusi pembuluh perifer kuku : < 2 detik
Thorax dan Pernafasan :
Inspeksi :
Bentuk thorax : Simetris
Stridor : Negatif Positif

Dyspnea d’ Effort : Negatif

Positif Sianosis : Negatif

Positif
Palpasi :
Vocal Fremitus : Tidak ada kelainan
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : Sonor-sonor-redup
Kesimpulan : Normal
Auskultasi :
Suara Napas : Vesikuler
Suara Ucapan : Tidak ada
Suara Tambahan : Tidak ada
Jantung :

Inspeksi :

Ictus Cordis : Tidak nampak

Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif

Positif
Palpasi :
Ictus Cordis : -/-
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas atas jantung : Normal
Batas kanan jantung : ICS 2 sternal kanan dan ICS 5 axila
anterior kanan
Batas kiri jantung : ICS 2 sternal kiri dan ICS 4 sternal kiri

Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : Dub ( ICS 2 Parasternalis dextra
Bunyi Jantung II P : Dub (ICS 2 parasternalis sinitra)
Bunyi Jamtung I T : Dub (ICS 4 sinistra linea parasternalis)
Bunyi Jantung I M : Lup (diatas apex ICS 5)

Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif

Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : …………..
Grade : …………..
HR................................................x / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
Arteri Renalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif

Lengan dan Tungkai :

Atrofi otot : Negatif
Positif, Tempat : …………

Rentang gerak : Normal

Mati Sendi : Tidak ada
Kaku Sendi : Tidak ada

Uji kekuatan otot : Kiri : 12345

Kanan : 12345
 Reflex Fisiologik : Bisep, trisep, patela
Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Positif
Kanan :
Negati
f
Positif
Clubbing Jari – jari : Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
Positif
N. III – IV – VI : Tidak ada kelainan
N. VIII Romberg Test : Negatif Positif
N. XI : Tidak ada kelainan
Kaku kuduk : Tidak di temukan

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan tidur siang 1-2 jam (jam 12.00- 14.00 wita)
- Pasien mengatakan tidur di malam 7-8 jam dari jam 10 malam sampai jam
06 pagi.
- Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola tidur.
 b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur siang
- Pasien mengatakan malam hari tidur ≥ 5 jam dan sering terbangun
- Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur

2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi :
- IVFD NS 0,9 % 20 tpm (di tangan kanan)
- Cebactam 2 x 1 g
- Tramadol srp

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Objektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan menggunakan kacamata
- Pasien mengatakan pendengarannya baik tidak ada gangguan
b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan di rumah sakit tetap menggunakan kacamata
- Pasien mengatakan pendengarannya baik, tidak ada gangguan
2. Data Objektif
a. Observasi
- Pasien tampak menggunakan kacamata (di letakkan di samping tempat
tidur)
- Tampak pendengaran baik dan tidak ada gangguan
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : Tidak ada kelainan
Visus : 4/4
Pupil : Tidak ada kelainan
Lensa Mata : Tidak ada kelainan
Tekanan Intra Okular (TIO) : Tidak ada kelainan
Pendengaran
Pina : Tidak ada kelainan
Canalis : Tidak ada kelainan
Membran Tympani : Tidak ada kelainan
Tes Pendengaran : Normal, Tidak ada kelainan
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : Penciuman pasien tidak ada gangguan
N II : Penglihatan pasien normal
N V Sensorik : Pasien masih bisa merasakan respon saat
dilakukan sentuhan pada wajah

N VII Sensorik : Tidak ada gangguan

N VIII Pendengaran : Tidak ada gangguan
Tes Romberg : Tidak ada gangguan
 G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan mampu mengenal dirinya sendiri begitu juga
dengan istri dan anaknya

b. Keadaan sejak sakit :

- Pasien mengatakan tidak percaya diri karena tidak bisa menjalankan tugas dan
tanggung jawab sebagai kepala keluarga

2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Fokus
Rentang Perhatian : Memperhatikan
Suara dan cara bicara : Jelas
Postur tubuh : Normal

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan
Abdomen :
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak terlihat
Benjolan massa : Tidak ada
Kulit : Sawo matang lesi kulit : Tidak ada
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan aktif di masyarakat berinteraksi dengan lingkungan
- Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di masyarakat
- Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan masyarakat.
b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan sering berinteraksi baik dengan sesama pasien lain
di ruangan

2. Data Objektif
a. Observasi
- Pasien tampak sering berinteraksi dengan pasien lain di ruangan
- Pasien mampu menjaga hubungan baik dengan istri dan anaknya.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan istrinya karena
terbaring lemah di rumah sakit
 b. Keadaan sejak sakit :
- Pasien mengatakan saat sakit pasien tidak berhubungan dengan
istrinya karena pasien terbaring lemah
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Lain – lain :

d. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan ketika memiliki masalah ia sering menceritakan
kepada anak dan istrinya untuk mencari jalan keluar bersama.

b. Keadaan sejak sakit :

- Pasien mengatakan merasa khawatir dengan penyakit yang ia alami
- Pasien mengatakan selalu menceritakan apa yang ia rasakan kepada istrinya.

2. Data Objektif
a. Observasi
- Pasien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya
- Pasien tampak khawatir
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan aktif dalam kegiatan gereja dan di persekutuan
- Pasien mengatakan mengatakan merupakan bendahara persekutuan
bapak di gereja

b. Keadaan sejak sakit :

- Pasien mengatakan saat sakit sudah tidak aktif lagi dalam kegiatan di
gereja
- Pasien mengatakan telah menyerahkan seluruh tugasnya kepada
wakil bendaharanya karena ia sakit dan tidak bisa melanjutkan tugas
dan tanggung jawabnya di persekutuan.

2. Data Obyektif
a. Observasi
- Terdapat alkitab di samping tempat tidur
- Pasien tampak melakukan aktivitas kerohanian sendiri di tempat tidur.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )
22

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)

3. Gangguan integritas kulit / jaringan berhubunga dengan neuropati perifer.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado