SURAT PERNYATAAN PASANGAN TIDAK BEKERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

No. KTP : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Nomor Telepon : ............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa saya tidak bekerja atau terikat kontrak pekerjaan apapun dengan perusahaan
dan badan usaha manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima dan bersedia untuk menjalani proses hukum sesuai peraturan yang berlaku.

……………….., ……..............…………
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/ Yang Membuat,

Materai Rp 6.000,-