FORM PENGAJUAN KLAIM

Tangerang,
Kepada Yth,
PT. Indah Logistik Internasional

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
_________________________________________________________________
No. Telepon :
No. KTP :
Telah melakukan pengiriman barang dengan data-data sebagai berikut :
No. Resi :
Tanggal Kirim :
Nama Penerima :
Tanggal Terima :
Alamat Tujuan

Jenis Pengiriman : DARAT / LAUT / UDARA / PRIORITAS

(silahkan dibulatkan salah satu)
Isi Kiriman :
Jumlah Kiriman :
Tanggal pengajuan Klaim :
Bahwa Kiriman Tersebut : TERLAMBAT (GAGAL) / RUSAK / HILANG / LAIN-LAIN
(silahkan dibulatkan salah satu)
Asuransi : IYA / TIDAK

Packing Kayu : TIDAK / Kiriman dipacking kayu oleh pihak Indah Logistik / PENGIRIM
Apabila kiriman tidak dipacking kayu / tidak diasuransikan,

Apakah kiriman ditawarkan packing kayu : IYA / TIDAK(silahkan dibulatkan salah satu)
Keterangan : Barang Rusak & Hilang
Apakah kiriman ditawarkan asuransi : IYA / TIDAK(silahkan dibulatkan salah satu)
Keterangan :________________________________________________________________________

Oleh karena itu saya mengajukan Klaim ganti rugi sebesar : Rp. …………….
( Nilai Terbilang ) …………………………………………………………………………………………………
________________________________________________________________________________________
Mohon untuk dapat di transfer ke Nama Bank, Cabang :
Nomor Rekening :
Atas Nama :
Demikian surat pengajuan klaim ini di sampaikan agar menjadi bahan pertimbangan dalam proses penyelesaian
ganti rugi sesuai dengan ketentuan dan persyaratan pengiriman Jasa Indah Logistik, Atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

( )

Nb : Mohon agar dilampirkan

1. FC KTP
2. Resi asli Indah Logistik
3. Faktur / Nota / Kwitansi barang
4. Surat Kuasa (Jika nama tidak sesuai pada resi)