SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
No. Mhs :
Fak/Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Islam Indonesia (UII) dan bersedia ditempatkan di
lokasi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan dengan baik.
Kota, Tanggal Bulan Tahun
Yang Membuat Pernyataan,
Ttd
Materai 6000

Nama Lengkap Orang Tua