Bab 3

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang perundang
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
 Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
 Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban Pasien

PP 47/21

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
•Jenis pelayanan
•Jadwal pelayanan Identifikasi
•Proses alur Pendaftaran Pasien
•Proses alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
•Sarana yang tersedia legkap, tg lahir, no
•Kerjasama rujukan RM)
•Hak dan kewajiban pasien
 Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent.lnformed consent dapat diperoleh
pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap sering disebut general consent, atau yang rawat jalan untuk pasien
yang pertama sekali datang dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang
berisiko, disebut informed consent Tindakan medis
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut
 INFORMED
CONSENT Menolak
Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggung
jawab
Alternatif

PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
Ep. 1. SK-Panduan-SOP
Alur pendaftaran
Ep. 2. Informed Consentyang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara
paripurna. PROSES
ASUHAN
PASIEN

Kajian Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan S
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
O
Analisis Informasi
A
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien. P
 Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku
Skrining awal era Pandemi: cek suhu, saturasi, wawancara tujuan tracing dan pemilahan pemeriksaan

Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk sebagai TRIASE
 Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedurprosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
PERMENKES 26 TAHUN 2019

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.

DOKTER MANDAT & BIDAN

DOKTER MANDAT &
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
DELEGATIF
PERAWAT
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.

Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
Surat pelimpahan wewenang
 Standar 3.3

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

1. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
•Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
 Standar 3.4

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

peraturan perundangundangan yang berlaku.

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadangkadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundangundangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
 Standar 3.5

Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundangundangan
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
1. Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)

4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan

memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
 Standar 3.6

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat
inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke
FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk
perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
 Check list kelengkapan pengisian RM pasien pulang
DAFTAR TILIK PASIEN PULANG/KELUAR DARI FKTP/ PUSKESMAS RAWAT INAP

Tanggal masuk :
Tanggal keluar :
Cara keluar : Atas persetujuan / permintaan sendiri / rujuk / meninggal
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor rekam medis :
CATATAN
DAFTAR PERIKSA
 Persiapan pulang 
o Infus sudah dilepas 
o Perawatan luka 
o Alat medis/kateter/drain 
 Gelang identitas sudah dilepas 
 Ringkasan pulang lengkap 
 Ringkasan pulang sudah ditanda-tangani 
 Materi edukasi 
 Sisa obat dikembalikan 
 Resep dibawa pulang 
 Hasil pemeriksaan penunjang 
 Balasan rujukan 
 Administrasi keuangan 

Catatan penting kondisi pasien saat pulang:

Jam keluar rawat inap:

Pelaksana daftar tilik:

Nama:
 Standar 3.7

Rujukan

1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur

yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang
undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
•Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
 Standar 3.7

Rujukan

2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
DASAR HUKUM:

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 001TAHUN 2012
TENTANG 39

SISTEM RUJUKAN
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan
dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
40
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
3.7.1 Elemen Penilaian:

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
DASAR HUKUM:

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 47 TAHUN 2018

TENTANG PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

42
 monitoring selama rujukan

STABILISASI

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Hand Over
Umpan balik dari FKRTL
3.7.2 Elemen Penilaian:

1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
 Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundangundangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien a)
 Pendistribusian rekam medis b)
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis c)
 Pengolahan data dan pengkodean d)
 Klaim pembiayaan e)
 Penyimpanan rekam medis f)
 Penjaminan mutu g)
 Pelepasan informasi Kesehatan h)
 Pemusnahan rekam medis i)
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundangundangan.
(D, O, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian

1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam
pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, dsb
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
Check list RM

Bukti STR Tenaga D3 RM atau yang terlatih

Penyimpanan apakah Family Folder atau Personal Folder?
Regulasi RM ada ? boleh dalam bentuk payung di Pendaftaran
Siapa yang Bisa akses? bagaimana regulasinya
RM rahasia apa tidak?
Bisakah Isi RM tidak ada yang hilang sebelum dimusnahkan?
Standar KODE RM
Waktu tunggu pengambilan RM?
standar kode Diagnosa gunakan apa?
Apakah RM elektronik atau Manual atau Campuran?
Bagaimana pemusnahan RM?
Bagaimana Ruang Rekam medis? terkunci ?
Bukti isi RM : bagaimana form kajian awal
Bukti kajian lanjutan , jika ada rawat inap
apakah ada form general consent yang berisi hak dan kewajiban pasien?
adakah FORM Informed Consent
Ada kah FORM CPPT? utk pasien yg kontrol
Ada berapa jenis FORM Kajian Awal?kajian KIA,Umum, gigi,UGD dll
Adakah FORM Rujukan emergensi
SOP Rujukan emergensi, Bukti kelengkapan di RM
Check list RM:

SOP transportasi Ambulance

Bukti monitoring selama Pasien dirujuk?
Bukti Handover ketika pasien dirujuk?
Adakah Penilaian kerjasama inter Profesi ?
Bisakah ditunjukan dengan data yang ada di RM?CPPT
Siapakah yang berhak mengeluarkan surat sakit, surat sehat dan surat keterangan lainnya?bukti
Adakah bukti nya yang terpusat? misal surat hasil Lab RT Antigen?
Bisa di buktikan Di RM?
Adakah CM laporan tindakan, laporan operasi DLL?
adakah dilakukan monitoring vital sign selama tindakan , ada buktinya?
Adakah edukasi diberikan ke pasien? adakah buktinya di RM?
Adakah FORM Resume medis?
kapan Resume medis digunakan?
Adakah FORM Perencanaan Pasien Pulang untuk yang rawat inap atau persalinan?
Adakah Data Pasien PRB?
Bagaimana Program Prolanis ? berjalankah ? brp % rujukan non spesialisnya?
Ada kah melakukan monev ttg kelengkapan pengisian rekam medis ?
bagaimana tindak lanjutnya ,jika RM tidak lengkap?
Bisakah ditunjukan 10 Penyakit terbanyak 3 bulan terakhir, 1 tahun terakhir?
Adakah rapat PPA dalam pengisian RM?
Pernahkan dilakukan audit Klinis dari data Restrospektif dari RM, buktikan
 Standar 3.9

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangundangan.
1. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-
prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenisjenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundangundangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1SK Pelaya nan Laboratorium yang mengatur jenisjenis Form hasil
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
Pedoman pelayanan laboratorium
SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

2 Bukti penyimpanan
dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia
3 Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

4 Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
penyimpangan
5 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di Laboratorium
•Simbol dan pelabelan reagensia
B3
•Penyimpanan Reagensia B3
•Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
•Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
•Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Check list Laboratorium Ada / Belum ada/ keterangan
1.SDM Lab dan jumlah
2.Jenis layanan
3. Jam layanan
4.Ada KSO?Bukti MOU
5.Indikator mutu Lab
6. Bukti Waktu tunggu penyerahan hasil
7.Bukti simulasi/video jika terjadi pajanan atau tumpahan
8.Bukti MSDS
9.Bukti PMI dan PME
10. Bukti penggunaan APD
11.Bukti pemeriksaan berkala staf Lab
12.Bukti kalibrasi alat
13.Bukti monitoring ketersediaan reagen, buffer stock dan
penggunaan serta pelabelan
14.Bukti monitoring suhu ruangan dan tempat pendingin
15. Bukti pengukuran pencahayaan dan ventilasi
16.Bukti laporan hasil Lab kritis, nilai rentang Lab kritis
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundangundangan.
1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundangundangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unitunit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang minimal Formularium
mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan Puskesmas
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi

2 LPDP serta bukti

pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah

resep
5 Bukti pelaksaaan PIO

6 Bukti penyediaan
obat emergensi serta
monitoringnya
7 Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
Alat
Bantu
CHECK LIST TERKAIT Farmasi
NO Check list ADA/TIDAK ADA KET

1 STRA, SIPA Apoteker, tenaga kefarmasian

2 Cek list supervisi obat emergensi dari

farmasi
3 Kajian pelayanan kefarmasian selama 12
bulan terakhir
4 Tersedia formularium yang terbaru

5 Bukti Laporan kesalahan penggunaan

obat ke tim keselamatan Pasien ( SKP)
6 Tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat, investigasi sederhana
NO Check list ADA/TIDAK KET
ADA

7 Laporan KTD, ESO monitoringnya

8 Bukti rapat untuk Evaluasi Undangan, Absen,
Obat baru Notulen
9 Bukti monitoring tentang Form Monitoring
kepatuhan (Kesesuaian resep ) dan Rekapitulasi
terhadap formularium Kepatuhan
10 Bukti manajemen rantai Dokumen Akte
pengadaan sesuai peraturan Pendirian Perusahaan,
perundang- undangan SIUP, NPWP, Izin PBF,
(kelengkapan dokumen PAK, Nama dan SIK
pengadaan) Apoteker Penanggung
Jawab PBF, Alamat dan
Denah Kantor PBF, Surat
Keaslian Garansi
Jaminan Keaslian
Produk yang
Didistribusikan
NO Check list Ada /Tidak KET
ada
11 Bukti pengadaan berdasarkan kontrak Kontrak Pengadaan

12 Bukti pemberitahuan kepada staf KEKURANGAN APD

medis kekosongan obat atau alat
kesehatan dan BMHP dan saran
subsitusinya
14 Bukti catatan setiap kejadian stok kosong Form
Pencatatatn
Stok Kosong
PENYIMPANAN
15 Form monitoring suhu ruangan
/kelembaban dan lemari
pendingin
16 Form supervisi dan laporan stock opname

17 Kartu stok, dan kecocokan kartu stok

dengan obat tersedia, termasuk gol
Psikotropika dan Narkotika
 NO Check list Ada / Tidak KET
ada
18 Laporan narkotika, psikotropika setiap
Bulan Ke mana?
19 Form penggunaan obat/alat kesehatan di
trolley emergency/tas emergency

20 Bukti supervisi penyimpanan obat

emergency
21 Berita acara penarikan obat
22 Berita acara pemusnahan obat
kedaluarsa atau obat rusak
24 Bukti Penyimpanan Obat Lasa dan High
alert sudah direstriksi
25 Permintaan obat/resep dilakukan Ada Daftar
oleh staf medis sesuai daftar Nama- Nama
Staf Medis
NO Check List Ada /Tidak KET
ada
26 Form rekonsiliasi obat pada saat pasien
masuk, pindah unit dan pulang
27 Bukti catatan penggunaan obat dalam RM

28 Bukti Pemberian Informasi Obat

ke Pasien (PIO )
29 Bukti resep tidak benar, tidak lengkap dan
tidak terbaca di kelola
30 Bukti ketersediaan obat
dibandingkan formularium
NO Check List Ada / Tidak KET
ada
31 Catatan Daftar Obat Lengkap dalam RM
Pasien
32 Bukti Salinan Resep Pulang Diberikan
Kepada Pasien beserta obat pulangnya
(Rawat inap)
33 Bukti dilaksanakannya pelabelan obat
yang sudah disiapkan
34 Bukti Pelatihan Penyiapan Obat dan
pelatihan ke tenaga yang diberi wewenang

35 Bukti pemberian obat tepat waktu (

rawat inap)
36 Bukti Verifikasi Obat sebelum
diserahkan (SKP 1 )
37 Bukti pelaksanaan double check untuk
obat High Alert