DOKTER

KONSULTAN : 5. HARI/TANGGAL : DIAGNOSA MEDIS : ALERG IDENTITAS PASIEN

PENANGG GUNG JAWAB I
1. 6. TANGGAL MRS : NAMA / UMUR :
LEMBAR PERAWATAN 2. 7. HARI RAW AT KE : TIPE OPERASI : No RM :
LEMBAR PERAWATAN INTENSIF
INTENSIF DOK TE R P RIME R
3. 8. BB/TB : JENIS KELAMIN :
(HIGH CARE UNIT) No BED :
4. 9. GOL. DARAH/RH : POST OP HARI KE :

TANGAN / G/F


ALAT INVASIF HARI/TANGGAL POSISI UKURAN (G/F) ALAT INVASIF HARI TANGGAL POSISI UKURAN HASIL KULTUR PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
SUHU KAKI PERLU/ TDK
NADI


: CVP ARTERI LINE
(HR) VENA LINE
CENTRAL VENA CATH.


FRE K.
NAFAS : IAP NGT / OGT PULMONARY ATRIAL CATH. APACHE SCORE
(RR)
URINE CATHETER BALON (m l) :
Ѵ TE K. ETT/ TRACHEOSTOMI CUFF (ml) : VISED TRAUMA SCO
DA RA H
Λ (BP) ICP/E XT/E PI DRA INAS E

CVP IAP/RR BP/HR SUHU 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06

22 55 240 43
20 50 220 42
18 45 200 41
16 40 180 40
14 35 160 39
12 30 140 38
10 25 120 37
8 20 100 36
6 15 80 35
4 10 60 34
2 5 40 33
0 0 20 32

GCS (EVM)

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL

ECG MONITORING (RYHTM)

OBAT ENTERAL : HARI KE :

OBAT PARENTERAL : HARI KE :

INTAKE

CAIRAN / TRANSFUSI :

NUTRISI ORAL / GULA DARAH

TOTAL INTAKE

URINE
OUTPUT

NGT/RETENTION/MUNTAH

DRAIN/PERDARAHAN

DEFEKASI/KOLOSTOMI

TOTAL OUTPUT

KESEIMBANG AN CAIRAN

NEBULISASI
KEPERAWATAN
INTERVENSI

SUCTION

MOBILISASI

MEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE

ORAL HYGIENE

MODE

MV/ EMV
ANALISA GAS DARAH DATA VENTILATOR & RESPIRASI

TV/ ETV

TOTAL RATE

INSPIRASI PRESS

PEEP/ EXP PRESS

PEAK AIRW AY PRESSURE

FIO2/ O2

ETCO2

SPO2
CUFF PRESS/ POSITION ETT

PH

PO2

PCO2

HCO3

SaO2

BE

Laktat

SEDATION-AGITATION SCALE

INTENSITAS NYERI

SBT