LAPORAN PENDAHULUAN

HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

A. Anatomi Fisiologi
1. Tulang
Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12
buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang
servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia
berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus
intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae.
Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang
belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet 1981).
Lumbal tersusun atas lima vertebra yang masing – masing ruas
dipisahkan oleh adanya discus intervertebralis, vertebra pada regio ini
ditandai dengan korpusnya yang besar, laminya besar dan kuat
korpusnya jika dilihat dari atas tampak seperti ginjal dan foramen
vertebranya bervariasi mulai dari oval (VL1) samapi (VL5).
Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior.
Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling
mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat,
tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet
saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

 
 
 2. Discus
Discus adalah bantalan sendi yang terletak diantara tulang sebagai
pelindung untuk mengatasi beban kejut dan melindungi tulang dari
pergesekan. Discus terletak diantara dua corpus vertebra, terdiri dari:
a. Nukleus pulposus
Bagian tengah diskus yang bersifat semi gelatin nukleus ini
mengandung berkas – berkas serabut kolagen sel – sel jaringan
penyambung dan sel – sel tulang rawan. Berfungsi Sebagai peredam
benturan antara korpus vertebra yang berdekatan dan Pertukaran
cairan antara diskus dan pembuluh darah.
b. Anulus Fibrosus
Terdiri atas cincin – cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus
pulposus. Befungsi memungkinkan gerakan anatar kopus bertebra
(disebabkan oleh struktur spinal dan serabut – serabut untuk
menopang nukleus pulposus meredam benturan
Kandungan air diskus ber < bersamaan dengan bertambah dengan
bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada
orang lanjut usia) serabut – serabut menjadi kasar dan mengalami
hialinisasi

 
3. Persendian dan ligamen
Persendian adalah tempat pertemuan antara tulang yang satu dengan
yang lainnya, persendian terdiri dari : 1) Synovial joints (joint capsule),
2) superior and inferior facet joint, 3) cartilaginous joints, 4)
intervertebral disc and superior/inferior vertebral bodies. Masing –
masing segmen memiliki mobilitas yang kecil, tetapi secara
keseluruhan memungkinkan mobilitas yang besar.

Ligamentnya terdiri dari :

a. Supraspinosus ligament ( menempel pada processus spinosus)
b. Interspinosus ligament (terdapat diantara processus spinosu dan
menghambat gerak fleksi dan rotasi)
c. Ligamnet flavum (menghubung antar lamina yang berdekatan serta
memperkuat facet joint)
d. Longitudinal anterior ligament
e. Longitudianal posterior ligament
f. Intertransversum ligamen

4. Myologi (Otot)
Pada semua otot rangka dikenal dua perlengketan otot, yaitu origo
dan insersio. Pada anggota badan origo terletak di proksimal pada
tulang yang kurang bergerak dan tidak akan berggerak pada waktu
otot berkontraksi.
Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi
gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap
tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M.
quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M.
interspinalis.
Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M.
obliqus eksternus abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis
abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas
minor.
 Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M.
psoas mayor dan minor, kelompok M. abdominis dan M.
intertransversari.
Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah
berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu
mempertahankan posisi tubuh berdiri.
Pada penderita HNP lumbal, nyerinya menjalar hingga ke tungkai
sehingga  berpengaruh juga pada otot – otot ekstremitas bawah yaitu :
M. quadriceps femoris, M.hamstring dan M. gastrocnemius.

5. Persarafan
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum
vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium
melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi
segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis
(kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang saraf cervical, 15 pasang
saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, 1 pasang
saraf cogsigeal.
Nervus ischiadicus terdiri atas nervus yang terpisah didalam satu
selubung, yaitu nervus peroneus communis dan nervus tibialis.Nervus
femoralis merupakan cabang yang terbesar dari fleksus lumbalis.
Nervus ini berasal dari tiga bagian posterior fleksus, yang asalnya dari
nervus lumbalis kedua, ketiga dan keempat, munculnya dari tepi lateral
M. psoas tepat diatas ligamentum pouparti dan berjalan turun dibawah
ligamentum ini memasuki trigonum femoral pada sisi lateral arteri
femoralis.

  
 
B. Definisi
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter
vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis
mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina (Barbara C.Long,
2009).
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis
(PDI)adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus
intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus
pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis
(ruptur discus). Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu;
nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel
fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus
pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat. Nyeri tulang belakang
dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal
ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan
dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang
berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/
mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak
terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan
thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-
anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun
(Candra,2002 ). Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus
vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis
vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus
vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai
nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus
diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl
merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang
kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai
khokalgia atau siatika.

C. Etiologi
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
 5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan
nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga
mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

D. Patofisiologi
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi
diskus invertebralis, kandungan air diskus berkursang bersamaan dengan
bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi
yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi diskus
invertebralis melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada
umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang
lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan
Servikotoralis) (Sylvia, 2009, hal.249). Sebagian besar dari Hernia diskus
invertebralis terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1.
arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf
pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui
foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Perubahan
degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar
protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang
relatif kecil. Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik
secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan
menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP).
Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan
anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.
E. Pathway
Proses digeneratif

Kehilangan protein polisakarida

Kandungan air menurun

Trauma Stress Okupasi

HNP
(Hernia Nukleus Pulposus)

Nukleus Pulposus terdorong

Ujung saraf spinal tertekan Ketidaktahuan tentang

perjalanan penyakit

Perubahan sensasi Nyeri Pemurunan kerja reflek

Gangguan Mobilitas Fisik Ansietas Kurang

Informasi

Tirah baring lama Kurangnya perawatan diri

Resiko Integritas Kulit

Defisit Perawatan Diri
F. Manifestasi Klinis
Biasanya keluhan dan gejala herniasi discus intervertebralis tergantung
kepada materi discus yang menonjol keluar atau mengalami herniasi.
Herniasi vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri punggung bawah
dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin hanya berupa nyeri
punggung bawah yang bersifat kronis dengan skiatika dimana nyeri menjalar
mulai dari punggung bawah ke bokong sampai ke tungkai bawah.
Gejala klinis yang dapat ditemukan :
1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa jam
sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan.
2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada satu atau dua tungkai sesuai
dengan distribusiakar saraf dan menjadi hebat bila batuk, bersin atau
membungkuk.
3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan
distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf menurun.
4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh karena
spasme otot lumbal yang hebat.
5. Mobilitas gerakan tulang berkurang. Pada stadium akut gerakan pada
bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi
tulang belakang.
6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral atau
bokong.
7. Uji menurut Lasque-leg Raising (SLR). Tes ini akan menunjukkan derajat
terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf.
8. Tes tegangan saraf femoral. Pada herniasi diskus vertebra L-3/4, fleksi
pada sendi lutut secara pasif dalam posisi telungkup akan menyebabkan
nyeri pada paha bagian depan.
9. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan
refleks dan perubahan sensoris yang mengenai akar saraf.

G. Komplikasi
1. Rubella
2. Infeksi luka
3. Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pada penderita dengan kecurigaan adanya herniasi diskus
berupa :
Pemeriksaan klinik pada punggung, tungkai dan abdomen. Pemeriksaan
rektal dan vaginal untuk menyingkirkan kelainan pada pelvis.
1. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :
a. Foto polos
Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul
(sendi sakroiliaka). Foto polos bertujuan untuk melihat adanya
penyempitan diskus, penyakit degeneratif, kelainan bawaan dan
vertebra yang tdak stabil.(spondililistesis) Pemakaian kontras Foto
rontgen dengan memalai zat kontras terutama pada pemeriksaan
miolegrafi radikuografi, diskografi serta kadang-kadang diperlukan
venografi spinal.
b. MRI
Merupakan pemeriksaan non-invasif, dapat memberikan gambaran
secara seksional pada lapisan melintang dan longitudenal. Scanning
tulang dilakukan dengan mengggunakan bahan radioisotop (SR dan
F)>Pemeriksaan ini terutama untk menyingkirkan kemungkinan
penyakit paget.

I. Penatalaksaan Medis
Tindakan pengobatan yang dapat diberikan tergantung dari keadaan, yaitu:
1. Pengobatan konservativ pada lesi diskus akut Istirahat sempurna
ditempat tidur, 1-2 minggu dengan pemberian analgesik yang cukup.
Kadang-kadang diperlukan obat-obatan untukl mencegah spasme,
pemanasan lokal atau anastesia lokal paravertebra. Penderita tidur pada
alas yang keras. Pada saat ini idak diperbolehkan latihan sama sejali, bila
pendeita dirawat dapat dianjurka untuk mrnggunakan traksi. Pada fase
akut dapat diberikan jaket plaster dari politen selama 2-3 minggu. Injeksi
epidural dengan 0,5 % prokain dalam 50 cc NaCl fisiologis. Dapat dimulai
latihan lumbal secara hati-hati apabila fase akut berakhir setelah 2-3
minggu.
 2. Pengobatan konservatif pada fase subakut dan kronik,
Fisioterapi Latihan fleksi dan ekstensi tlang belakang yang mungkin di
dahului dengan disterni gelombang pendek. Mobilisasi penderita dapat
dilakukan dengan manipulasi yang hati-hati tanpa anstesia, Instruksi
untuk mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap gerakan
punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang. Pemakaian alat
bantu lumbosakral Berupa korset dan penyangga.
3. Tindakan operatif
Tindakan dilakukan pada keadaan-keadaan seperti kelainan pada kauda
ekuina disertai dengan kelemahan hebat, bersifat bilateral, gangguan dan
kelemahan pada sfingter usus dan kandung kemih. Adanya analgesia
pelana pada bokong dan daerahj perineal. Kelemahan otot yang progresif
oleh karena tekanan pada saraf atau adanya tanda-tanda atrofi pada otot
yag dipersarafi. Adanya skiatika yang menetap dengan gejala neurologis,
tidak menghilang dengan terapi konservatif dan waktu patokan biaanya 6
minggu. Adanya lesi yang hebat disertai kelainan bawaan atau spondilitis
yang hebat. Cara operasi dapat dilakukan secara terbuka tapi akhir-akhir
ini operasi pada herniasi diskus dilakukan secara tertutup dengan
mempergunakan alat dan teropong.

J. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria
dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau
mendorong benda berat).
2. Keluhan Utama
Nyeri pada punggung bawah :
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat).
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut,
seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus.
Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan
(referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama
makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya
sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
 S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan
aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri
dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa
nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak.
Obat-obatan yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama
diminumkan.
T. Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat
menetap, hilang timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan
(mieloma  multipleks), metabolik (osteoporosis).
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri
punggung bawah.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-
paru, perut.
1) Inspeksi
a) Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi
dan gerakan untuk evalusi neyurogenik
b) Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya
angulus, pelvis yang miring/asimitris, muskulatur paravertebral
atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.
c) Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai
selama begerak.
d) Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
e) Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan,
perubahan warna kulit.
2) Palpasi dan perkusi
a) Paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus
sehingga tidak membingungkan klien
b) Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang
paling terasanyeri.
c) Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya
deviasi ke lateral atau antero-posterior
 d) Palpasi dan perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing
penuh dll.
b. Neuorologik
1) Pemeriksaan motoric
a) Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk
melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.
b) Atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan
membandingkan kanan-kiri.
c) Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-
otot tertentu.
c. Pemeriksan sensorik
1) Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan
rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang
terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang
terganggu.
d. Pemeriksaan reflex
1) Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan
tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.
2) Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi
fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki
ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles
dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.
e. Pemeriksaan range of movement (ROM)
1) Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk
memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk
mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

K. Diangnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen injury biologis
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
3. Defisit perawatan diri b.d tirah baring
4. Ansietas b.d kurang informasi
5. Resiko gangguan integritas kulit
L. Intervensi Keperawatan
Diangnosa NOC NIC
NO
Keperawatan (Kriteria Hasil) (Intrevensi)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Pain Management
berhubungan keperawatan 3 x 24 jam di 1. Lakukan pengkajian
dengan: harapkan nyeri pasien nyeri secara
Agen injuri (biologi, berkurang dengan kreteria komprehensif termasuk
kimia, fisik, hasil : lokasi, karakteristik,
psikologis), NOC : durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan 1. Pain Level kualitas dan faktor
- Melaporkan bahwa presipitasi
DS: nyeri berkurang 2. Observasi reaksi
- Laporan dengan menggunakan nonverbal dari
secara verbal manajemen nyeri ketidaknyamanan
DO: 3. Bantu pasien dan
- Posisi untuk 2. Pain Control keluarga untuk mencari
menahan nyeri - Mampu mengontrol dan menemukan
- Tingkah laku nyeri (tahu penyebab dukungan
berhati-hati nyeri, mampu 4. Kontrol lingkungan yang
- Gangguan menggunakan tehnik dapat mempengaruhi
tidur (mata sayu, nonfarmakologi untuk nyeri seperti suhu
tampak capek, mengurangi nyeri, ruangan, pencahayaan
sulit atau mencari bantuan) dan kebisingan
gerakan kacau, - Mampu mengenali 5. Kurangi faktor presipitasi
menyeringai) nyeri (skala, nyeri
- Terfokus intensitas, frekuensi 6. Kaji tipe dan sumber
pada diri sendiri dan tanda nyeri) nyeri untuk menentukan
- Fokus - Menyatakan rasa intervensi
menyempit nyaman setelah nyeri 7. Ajarkan tentang teknik
(penurunan berkurang non farmakologi: napas
persepsi waktu, dala, relaksasi, distraksi,
kerusakan 3. Comfort level kompres hangat/ dingin
proses berpikir, - Tanda vital dalam 8. Berikan analgetik untuk
penurunan rentang normal mengurangi nyeri: ……...
interaksi dengan 9. Tingkatkan istirahat
orang dan 10. Berikan informasi
lingkungan) tentang nyeri seperti
- Tingkah laku penyebab nyeri, berapa
distraksi, contoh lama nyeri akan
: jalan-jalan, berkurang dan antisipasi
menemui orang ketidaknyamanan dari
lain dan/atau prosedur
aktivitas, 11. Monitor vital sign
aktivitas sebelum dan sesudah
berulang-ulang) pemberian analgesik
- Respon pertama kali
autonom
 (seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkelu
h kesah)
- Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum

2.
Gangguan NOC : NIC :
mobilitas fisik 1. Joint Movement : Exercise therapy :
Berhubungan Active ambulation
dengan: 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
- Gangguan 3. Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan
metabolisme sel 4. Transfer performance dan lihat respon pasien
- Keterlembatan Setelah dilakukan saat latihan
perkembangan tindakan 2. Konsultasikan denga
- Pengobatan keperawatan terapi fisik tentang
- Kurang selama….gangguan rencana ambulasi sesuai
supportlingkungan mobilitas fisik teratasi dengan kebutuhan
- Keterbatasan dengan kriteria hasil: 3. Bantu klien untuk
ketahan - Klien meningkat dalam menggunakan
kardiovaskuler aktivitas fisik tongkat saat berjalan
- Kehilangan - Mengerti tujuan dari dan cegah terhadap
integritas struktur peningkatan mobilitas cedera
tulang - Memverbalisasikan 4. Ajarkan pasien atau
- Terapi perasaan dalam tenaga kesehatan lain
pembatasan gerak meningkatkan tentang teknik ambulasi
- Kurang kekuatan dan 5. Kaji kemampuan pasien
pengetahuan kemampuan berpindah dalam mobilisasi
tentang kegunaan - Memperagakan 6. Latih pasien dalam
pergerakan fisik penggunaan alat Bantu pemenuhan kebutuhan
- Indeks massa untuk mobilisasi ADLs secara mandiri
tubuh diatas 75 (walker) sesuai kemampuan
tahun percentil 7. Dampingi dan Bantu
sesuai dengan pasien saat mobilisasi
usia dan bantu penuhi
- Kerusakan kebutuhan ADLs ps.
persepsi sensori 8. Berikan alat Bantu jika
- Tidak nyaman, klien memerlukan.
nyeri 9. Ajarkan pasien
- Kerusakan bagaimana merubah
musculoskeletal posisi dan berikan
dan bantuan jika diperlukan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penuruna
n kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan atau
massa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
 menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan
gerakan
(penurunan untuk
berjalan,
kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan
motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan
ROM
- Gerakan disertai
nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan
posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi

3.
Defisit perawatan NOC : NIC :
diri Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Berhubungan Daily Living (ADLs) 1. Monitor kemampuan
dengan : Setelah dilakukan klien untuk
 - Penurunan atau tindakan perawatan diri yang
kurangnya keperawatan selama …. mandiri.
motivasi, Defisit perawatan diri 2. Monitor kebutuhan klien
- Hambatan teratas dengan kriteria untuk alat-alat bantu
lingkungan, hasil: untuk kebersihan diri,
Kerusakan - Klien terbebas dari bau berpakaian, berhias,
muskuloskeletal, badan toileting dan makan.
kerusakan - Menyatakan 3. Sediakan bantuan
- Neuromuskular, kenyamanan terhadap sampai klien mampu
- Nyeri, kemampuan untuk secara utuh untuk
- Kerusakan melakukan ADLs melakukan self-care.
persepsi/ kognitif, - Dapat melakukan 4. Dorong klien untuk
- Kecemasan, ADLS dengan bantuan melakukan aktivitas
kelemahan dan sehari-hari yang normal
- Kelelahan. sesuai kemampuan yang
- DO : dimiliki.
- Ketidakmampuan 5. Dorong untuk melakukan
untuk mandi, secara mandiri, tapi beri
ketidakmampuan bantuan ketika klien
untuk berpakaian, tidak mampu
- Ketidakmampuan melakukannya.
untuk 6. Ajarkan klien/ keluarga
makan, untuk mendorong
ketidakmampuan kemandirian, untuk
untuk toileting memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4. Kecemasan Setelah dilakukan asuhan NIC :

 berhubungan keperawatan 3 x 24 jam di Anxiety Reduction
dengan harapkan kecemasan 1. Gunakan pendekatan
Faktor keturunan, pasien berkurang dengan yang menenangkan
Krisis situasional, kreteria hasil : 2. Nyatakan dengan
Stress, perubahan NOC : jelas harapan terhadap
status kesehatan, 1. Anxiety self control pelaku pasien
ancaman kematian, - Mampu 3. Jelaskan semua
perubahan konsep mengidentifikasi prosedur dan apa yang
mengungkapkan
diri, kurang dirasakan selama
gejala cemas
pengetahuan dan - Vital sign dalam batas prosedur
hospitalisasi normal 4. Temani pasien untuk
memberikan keamanan
DO/DS: 2. Coping dan mengurangi takut
- Insomnia - Mengidentifikasi, 5. Berikan informasi
- Kontak mata mengungkapkan dan faktual mengenai
menunjukan tehnik
kurang diagnosis, tindakan
untuk mengontrol
- Kurang cemas prognosis
istirahat - Postur tubuh, ekspersi 6. Libatkan keluarga
- Berfokus wajah, bahasa tubuh untuk mendampingi klien
pada diri sendiri dan tingkat aktivitas 7. Instruksikan pada
- Iritabilitas menunjukan pasien untuk
- Takut berkurangnya menggunakan tehnik
kecemasan
- Nyeri perut relaksasi
- Penurunan 8. Dengarkan dengan
TD dan denyut penuh perhatian
nadi 9. Identifikasi tingkat
- Diare, mual, kecemasan
kelelahan 10. Bantu pasien
- Gangguan mengenal situasi yang
tidur menimbulkan
- Gemetar kecemasan
- Anoreksia, 11. Dorong pasien untuk
mulut kering mengungkapkan
- Peningkatan perasaan, ketakutan,
TD, denyut nadi, persepsi
RR 12. Kelola pemberian
- Kesulitan obat anti cemas:........
bernafas
- Bingung
- Bloking
dalam
pembicaraan
- Sulit
berkonsentrasi

5.
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas 1. Tissue Integrity : Skin 1. Anjurkan pasien untuk
kulit and menggunakan
Faktor-faktor risiko: 2. Mucous Membranes pakaian yang longgar
Eksternal : 3. Status Nutrisi 2. Hindari kerutan padaa
- Hipertermia atau 4. Tissue tempat tidur
hipotermia Perfusion:perifer 3. Jaga kebersihan kulit
- Substansi kimia 5. Dialiysis Access agar tetap bersih
- Kelembaban udara Integrity dan kering
- Faktor mekanik Setelah dilakukan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(misalnya : alat tindakan posisi pasien) setiap dua
yang dapat keperawatan selama…. jam sekali
menimbulkan luka, Gangguan integritas kulit 5. Monitor kulit akan
tekanan, restraint) tidak terjadi dengan adanya kemerahan
- Immobilitas fisik kriteria 6. Oleskan lotion atau
- Radiasi hasil: minyak/baby oil pada
- Usia yang ekstrim - Integritas kulit yang daerah yang tertekan
- Kelembaban kulit baik bisa 7. Monitor aktivitas dan
- Obat-obatan dipertahankan mobilisasi pasien
- Ekskresi dan - Melaporkan adanya 8. Monitor status nutrisi
sekresi gangguan sensasi atau pasien
Internal : nyeri pada daerah kulit 9. Memandikan pasien
- Perubahan status yang mengalami dengan sabun dan air
metabolik gangguan hangat
- Tulang menonjol - Menunjukkan 10. Gunakan pengkajian
- Defisit imunologi pemahaman dalam risiko untuk memonitor
- Berhubungan proses perbaikan kulit faktor risiko pasien
dengan dan mencegah (Braden Scale, Skala
perkembangan terjadinya cidera Norton)
- Perubahan berulang 11. Inspeksi kulit terutama
sensasi - Mampu melindungi pada tulang-tulang
- Perubahan status kulit dan yang menonjol dan titik-
nutrisi (obesitas, mempertahankan titik tekanan ketika
kekurusan) kelembaban kulit dan merubah posisi pasien.
- Perubahan perawatan alami 12. Jaga kebersihan alat
pigmentasi - Status nutrisi adekuat tenun
- Perubahan - Sensasi dan warna 13. Kolaborasi dengan ahli
 sirkulasi kulit gizi untuk
- Perubahan turgor - normal pemberian tinggi protein,
- (elastisitas kulit) mineral dan vitamin
- Psikogenik 14. Monitor serum albumin
dan transferin
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2009, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,

Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2009, Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC,
Jakarta.
Engram, Barbara, 2009, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume
3, EGC,Jakarta.
Gallo B.M.,2009, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, VolumeII,
EGC, Jakarta.