Mataram, 18 Juli 2021

Kepada

Hal. Lamaran bekerja Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Anak Agung Gede Rai Dwi Saputra
- Tempat/Tanggal Lahir : Banjar Pande 15 Februari 1990
- Pendidikan / Tahun Lulus : Sarjana Pertanian / 2016
- Nomor Ijazah : 075/310/UNMAS/2016
- Agama : Hindu
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Pramuka No 16 Kr. Medain Barat Kel. Mataram Barat Kec.
Selaparang
- No Handphone / Telepon : 08175779911

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Aparatur Sipil Negara pada Pemerintahan Nusa Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : Ahli Pertama – Penyuluh Kehutanan
Kualifikasi Pendiidkan : Sarjana Pertanian
Unit Kerja Penempatan : Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Ijazah
2. Scan transkrip nilai
3. Scan Kartu Tanda Penduduk
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Anak Agung Gede Rai Dwi Saputra

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anak Agung Gede Rai Dwi Saputra

Tempat dan tanggal lahir : Banjar Pande, 15 Februari 1990
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Pramuka No 16 Kr. Medain barat Kel. Mataram Barat
Kec. Selaparang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau Lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/ pindah wilayah kerja/ pindah instansi
apabila belum mempunyai masa kerja sekurang kurangnya 10 (sepuluh) tahun;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(Anak Agung Gede Rai Dwi Saputra)