ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

An. D usia 5 tahun, masuk rumah sakit tanggal 20/11/2020 disebabkan karena
leukemia limfoblastik akut. An. D terlihat lesu, lemas, dan pucat. Pasien baru masuk
bagian anak untuk yang kedua kalinya atas indikasi ALL. Prositostatika. Keluarga
mengatakan gusi An.D berdarah 2 hari yang lalu dan sering demam. Klien tidak
memiliki penyakit keturunan apalagi seperti yang ia alami sekarang. Saat
pemeriksaan fisik didapatkan : pasien dalam keadaan sadar, konjungtiva anemis,
sklera non ikterik, dan gusi terlihat berwarna merah, selain itu juga terdapat purpura
pada kulit. Dari hasil pemeriksaan tanda- tanda vital diperoleh TD : 80/50 mmHg, RR
: 28x/menit, N : 80x/menit, S : 38,6C. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil lab : Hb: 8,4 gr% , leukosit :1800/mm3, trombosit: 34.000/mm3.

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : An. D
Tempat/Tanggal lahir : Padang/ 19 Februari 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Taman Kanak-kanak
No. RM : 201502
Alamat : Jalan Sutomo, Kota Padang
Tanggal Masuk : 20 November 2020
Diagnose Pasien : LLA. Prositostatika
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Mohatar
Hubungan dengan pasien : Ayah
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : D3
Alamat : Jalan Sutomo, Kota Padang
III. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke Rumah Sakit oleh orang tuanya, saat sampai di Rumah Sakit
pasien terlihat lesu, lemas, pucat, dan pasien diindikasikan LLA.
Prositostatika.
IV. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ayah pasien mengatakan An. D pernah menderita ALL. Prositostatika
dan pernah di rawat di Rumah Sakit. Orang tua pasien juga mengatakan
bahwa pasien pernah mengkonsumsi kortikosteroid, sitostatik, dan
imunoterapi. Pasien tidak ada riwayat alergi.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada tanggal 21 November 2020, An. D telah mendapatkan
kemoterapi, saat pengkajian tanggal 22 November 2020, An. D sedang
demam dengan suhu 38,6*C dan tidak mau makan, perutnya kembung,
dan lidahnya terdapat sariawan. Pada saat diberikan makan, pasien
memuntahkan makanan tersebut, pasien juga merasa pegal-pegal.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah An. D mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang pernah
menderita penyakit tersebut.
V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : kesadaran composmentis
2. TB/BB (cm) : 111 cm/15 kg
3. Kepala
a. Lingkar Kepala : 46 cm
b. Rambut : rambut bersih, hitam, kasar, distribusi merata,
dan kuat.
4. Mata
a. Sklera : non ikterik
b. Konjungtiva : anemis
c. Pupil : normal
 5. Telinga : telinga simetris, ada serumen, pendengaran
baik.
6. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
7. Mulut
a. Lidah : terdapat sariawan
b. Gigi : caries pada gigi atas (gigi atas keropos)
8. Dada : normal
9. Jantung
a. Inspeksi : iktus cordis di RIC V
b. Auskultasi :-
c. Palpasi :-
d. Perkusi :-
10. Paru-paru
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi : fremitus kiri-kanan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : vesikuler
11. Perut
a. Inspeksi : ada purpura
b. Palpasi : hepar kenyal, pinggiran tajam
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : bising usus normal

12. Ekstremitas : kekuatan dan tonus otot baik

13. Kulit
a. Warna : sawo matang
b. Turgor : kembali dalam waktu 2 detik
c. Integritas : ada purpura di abdomen
d. Elastisitas : elastis
VI. Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium
a. Hb : 8,4 gr %
b. Trombosit : 34.000/mm3
c. Leukosit : 1800/mm3
d. Ht : 26%
2. Rontgen :-
3. Lain-lain :-

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Domain 11. Kelas 1. Kode Diagnosis 00004
Diagnosa Keperawatan :
Resiko Infeksi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik
yang dapat mengganggu kesehatan
DO :
- An. D terlihat lesu, lemas, dan pucat
- Konjungtiva anemis, sklera non ikterik, dan gusi terlihat berwarna merah,
selain itu terdapat purpura pada abdomen pasien.
- TD : 80/50 mmHg, RR : 28x/menit, N : 80x/menit, S : 38,6C.
- Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil lab, Hb : 8,4 gr%,
leukosit : 1800/mm3, trombosit : 34.000/mm3.

DS :

- Keluarga mengatakan gusi An. D berdarah 2 hari yang lalu dan sering demam

>> Resiko infeksi b.d menurunnya sistem imun ( Imunosupresi ), ditandai dengan
gusi An. D berdarah dan sering demam, terdapat purpura pada kulit, Hb: 8,4 gr% ,
leukosit :1800/mm3, trombosit: 34.000/mm3.

C. INTERVENSI
NOC
1. Manajemen Diri: Infeksi
 (Definisi: Tindakan pribadi untuk memanajemen infeksi , penanganannya, dan
untuk mencegah komplikasi)
Kriteria Evaluasi:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi dari skala 2 menjadi 5
- Menggunakan strategi mencegah komplikasi dari skala 1 menjadi 4
- Memonitor status kesehatan untuk kondisi memburuk dari skala 1
menjadi 4
2. Keparahan Infeksi
(Definisi: Keparahan tanda dan gejala infeksi_
Kriteria evaluasi:
- Kemerahan dari skala 2 cukup berat menjadi 3 sedang
- Demam dari skala berat 1 menjadi 4 ringan
3. Kontrol Risiko: Proses infeksi
(Definisi: Tindakan individu untuk mengerti, mencegah, mengeliminasi, atau
mengurangi ancaman terkena infeksi)
Kriteria evaluasi:
- Mencari informasi terkait kontrol infeksi dari 1 ditingkatkan ke 4
- Mengidentifikasi faktor risiko infeksi dari 1 ditingkatkan ke 4
- Mengetahui perilaku yang berhubungan dengan risiko infeksi dari 1
ditingkatkan ke 4
- Mengidentifikasi tanda dan geja infeksi dari 1 ditingkatkan ke 4
4. Pengetahuan: Manajemen Infeksi
(Definisi: Tingkat pemahaman yang disampaikan tentang infeksi, pengobatan,
pencegahan perkembangan penyakit dan komplikasinya)
Kriteria evaluasi:
- Prosedur pemantauan untuk infeksi dari 1 ditingkatkan ke 4
- Tindakan untuk meningkatkan daya tahan terhadap infeksi dari 1
ditingkatkan ke 4
- Penggunaan probiotik dalam pengobatan infeksi dari 1 ditingkatkan ke 4
 Intervensi NIC

1. Pantau suhu dengan teliti

Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
2. Tempatkan klien dalam ruangan khusus
Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya klien dari sumber infeksi
3. Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk menggunakan
teknik cuci tangan dengan baik
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
4. Evaluasi keadaan klien terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarun, ulserasi mukosa dan masalah gigi
Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi
5. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik.
Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan
organisme
6. Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : Menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler
7. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
Rasional : untuk menekan pertahanan alami tubuh
8. Berikan antibiotik sesuai ketentuan
Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

D. IMPLEMENTASI
1. Memantau suhu dengan teliti
2. Menempatkan klien dalam ruangan khusus
3. Menganjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan
teknik cuci tangan dengan baik
4. Mengevaluasi keadaan klien terhadap tempat tempat-tempat munculnya
infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa dan masalah gigi
5. Menginspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
 6. Memberikan periode istirahat tanpa gangguan
7. Memberikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
8. Memberikan antibiotik sesuai ketentuan

E. EVALUASI
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencanakeperawatan
untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Menurut Wong. D.L,(2004 hal 596-
610) hasil yang diharapkan pada klien dengan leukemia adalah :
1. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
2. Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan,adanya
laporan peningkatan toleransi aktifitas.
3. Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.
4. Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah
5. Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak
nyaman
6. Masukan nutrisi adekuat
7. Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau
menunjukkanbukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan perasaan tidak
nyaman
8. Kulit tetap bersih dan utuh
9. Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan
rambut,anak membantu menentukan metode untuk mengurangi efek
kerontokanrambut dan menerapkan metode ini dan anak tampak bersih, rapi,
danberpakaian menarik.
10. Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur,
keluargamenunjukkan pengetahuan tentang penyakit anak dan
tindakannya.Keluarga mengekspresikan perasaan serta kekhawatirannya
danmeluangkan waktu bersama anak
11. Keluarga tetap terbuka untuk konseling dan kontak keperawatan, keluargadan
anak mendiskusikan rasa takut, kekhawatiran, kebutuhan dankeinginan
 mereka pada tahap terminal, pasien dan keluarga mendapatdukungan yang
adekuat.
12. Evalusi tingkat pemahaman keluarga terhadap tatalaksana
perawatanpenyakit