FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS

PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : JANUARI

KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS

JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di MENDAPAT
% %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 7 9.72 6 8.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 7 6.48 6 5.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 11 13.75 5 6.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 6 9.38 3 4.69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 2 4.00 5 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 6 10.91 3 5.45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 5 7.81 3 4.69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 1 3.57 1 3.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 1 2.00 4 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 7 4.83 13 8.97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 8 8.89 7 7.78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 61 7.57 56 6.95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : FEBRUARI
KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS

JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di MENDAPAT
% %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 5 6.94 7 9.72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 23 21.30 6 5.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 6 7.50 3 3.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 5 7.81 2 3.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 1 2.00 5 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 4 7.27 5 9.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 5 7.81 7 10.94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 4 14.29 1 3.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 4 8.00 2 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 13 8.97 6 4.14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 7 7.78 6 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 77 9.55 50 6.20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : MARET
KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS

JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di MENDAPAT
% %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 3 4.17 7 9.72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 10 9.26 6 5.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 7 8.75 3 3.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 6 9.38 2 3.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 4 8.00 5 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 4 7.27 5 9.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 3 4.69 7 10.94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 1 3.57 1 3.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 0 0.00 2 4.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 SEDURI 145 9 6.21 6 4.14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 5 5.56 6 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 52 6.45 50 6.20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : APRIL
KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di
%
MENDAPAT
%
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 1 1.39 12 16.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 8 7.41 9 8.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 10 12.50 4 5.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 6 9.38 7 10.94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 2 4.00 4 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 3 5.45 4 7.27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 6 9.38 4 6.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 2 7.14 1 3.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 5 10.00 5 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 17 11.72 14 9.66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 3 3.33 13 14.44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 63 7.82 77 9.55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK
PUSKESMAS : MOJOSARI
KECAMATAN : MOJOSARI
KABUPATEN : MOJOKERTO

DESA /
NO JUMLAH JUMLAH ANAK
KELURAHAN SASARAN APRAS di %
APRAS( 60-72 SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali )

1 2 3 4 5

1 AWANG-AWANG 72 3 4.17
2 MOJOSULUR 108 9 8.33
3 SUMBER TANGGUL 80 4 5.00
4 BELAHAN TENGAH 64 5 7.81
5 KAUMAN 50 2 4.00
6 SARIREJO 55 5 9.09
7 SAWAHAN 64 3 4.69
8 MOJOSARI 28 4 14.29
9 WONOKUSUMO 50 2 4.00
10 SEDURI 145 7 4.83
11 RANDU BANGO 90 4 4.44

TOTAL 806 48 5.96

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari

dr. Ferdiana Azhar

NIP. 19840117 201001 2 010
LAYANAN SDIDTK APRAS
BULAN : MEI
TAHUN : 2019

APRAS
JUMLAH

JUMLAH APRAS KPSP PENYIMPANG

MENDAPAT %
SDIDTK
2X SETAHUN
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK
NORMAL % KASAR % HALUS %

6 7 8 9 10 11 12 13

2 2.78 0 0 0
9 8.33 0 0 0
5 6.25 0 0 0
2 3.13 0 0 0
6 12.00 0 0 0
4 7.27 0 0 0
5 7.81 0 0 0
4 14.29 0 0 0
3 6.00 0 0 0
11 7.59 0 0 0
10 11.11 0 0 0

61 7.57 0 0 0 0 0 0
 APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

PSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN

SOSIALISAS
BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
BAHASA % KEMANDIR % N TDL % N TDD %
IAN

14 15 16 17 18 19 20 21

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0.00 0 0
 Yang Melaporkan

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 2008
 JUMLAH
YANG DIRUJUK

MME % N %

22 23 24 25

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0.00
 Yang Melaporkan,

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK
PUSKESMAS : MOJOSARI
KECAMATAN : MOJOSARI
KABUPATEN : MOJOKERTO

DESA /
NO JUMLAH JUMLAH ANAK
KELURAHAN SASARAN APRAS di %
APRAS( 60-72 SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali )

1 2 3 4 5

1 AWANG-AWANG 72 3 4.17
2 MOJOSULUR 108 9 8.33
3 SUMBER TANGGUL 80 5 6.25
4 BELAHAN TENGAH 64 4 6.25
5 KAUMAN 50 5 10.00
6 SARIREJO 55 5 9.09
7 SAWAHAN 64 5 7.81
8 MOJOSARI 28 2 7.14
9 WONOKUSUMO 50 2 4.00
10 SEDURI 145 9 6.21
11 RANDU BANGO 90 6 6.67

TOTAL 806 55 6.82

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari

dr. Ferdiana Azhar

NIP. 19840117 201001 2 010
LAYANAN SDIDTK APRAS
BULAN : JUNI
TAHUN : 2019

APRAS
JUMLAH

JUMLAH APRAS
MENDAPAT KPSP PENYIMPANG
%
SDIDTK
2X SETAHUN
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK
NORMAL % KASAR % HALUS %

6 7 8 9 10 11 12 13

7 9.72 0 0 0
12 11.11 0 0 0
6 7.50 0 0 0
2 3.13 0 0 0
3 6.00 0 0 0
7 12.73 0 0 0
6 9.38 0 0 0
4 14.29 0 0 0
4 8.00 0 0 0
9 6.21 0 0 0
9 10.00 0 0 0

69 8.56 0 0 0 0 0 0
 APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

PSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN

SOSIALISAS
BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
BAHASA % KEMANDIR % N TDL % N TDD %
IAN

14 15 16 17 18 19 20 21

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0.00 0 0
 Yang Melaporkan

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 2008
 JUMLAH
YANG DIRUJUK

MME % N %

22 23 24 25

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0.00
 Yang Melaporkan,

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK
PUSKESMAS : MOJOSARI
KECAMATAN : MOJOSARI
KABUPATEN : MOJOKERTO

DESA /
NO JUMLAH JUMLAH ANAK
KELURAHAN SASARAN APRAS di %
APRAS( 60-72 SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali )

1 2 3 4 5

1 AWANG-AWANG 72 0 0.00
2 MOJOSULUR 108 9 8.33
3 SUMBER TANGGUL 80 5 6.25
4 BELAHAN TENGAH 64 3 4.69
5 KAUMAN 50 4 8.00
6 SARIREJO 55 4 7.27
7 SAWAHAN 64 1 1.56
8 MOJOSARI 28 1 3.57
9 WONOKUSUMO 50 6 12.00
10 SEDURI 145 9 6.21
11 RANDU BANGO 90 10 11.11

TOTAL 806 52 6.45

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari

dr. Ferdiana Azhar

NIP. 19840117 201001 2 010
LAYANAN SDIDTK APRAS
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

APRAS
JUMLAH

JUMLAH APRAS
MENDAPAT KPSP PENYIMPANG
%
SDIDTK
2X SETAHUN
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK
NORMAL % KASAR % HALUS %

6 7 8 9 10 11 12 13

4 5.56 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 9.26 0 0 0
7 8.75 0 0 0
5 7.81 0 0 0
0 0.00 0 0 0
8 14.55 0 0 0
5 7.81 0 0 0
1 3.57 0 0 0
3 6.00 0 0 0
10 6.90 0 0 0
8 8.89 0 0 0

61 7.57 0 0 0 0 0 0
 APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK

PSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN

SOSIALISAS
BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
BAHASA % KEMANDIR % N TDL % N TDD %
IAN

14 15 16 17 18 19 20 21

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0 0 0.00 0 0
 Yang Melaporkan

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 2008
 JUMLAH
YANG DIRUJUK

MME % N %

22 23 24 25

#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0 0.00
 Yang Melaporkan,

Nurul Hadiana
NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : AGUSTUS
KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA /
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
KELURAHAN SASARAN APRAS di
%
MENDAPAT
%
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 8 11.11 4 5.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 9 8.33 9 8.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 6 7.50 6 7.50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 3 4.69 2 3.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 1 2.00 2 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 5 9.09 5 9.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 4 6.25 5 7.81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 1 3.57 4 14.29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 4 8.00 4 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 6 4.14 11 7.59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 5 5.56 9 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 52 6.45 61 7.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS
PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : SEPTEMBER
KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA /
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
KELURAHAN SASARAN APRAS di
%
MENDAPAT
%
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK MOTORIK MOTORIK BICARA, I, GANGGUA GANGGUA
% % % % % % % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 5 6.94 5 6.94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 8 7.41 13 12.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 7 8.75 4 5.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 5 7.81 2 3.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 0 0.00 4 8.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 SARIREJO 55 8 14.55 4 7.27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 2 3.13 2 3.13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 0 0.00 1 3.57 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 WONOKUSUMO 50 2 4.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 7 4.83 9 6.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 6 6.67 5 5.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 50 6.20 49 6.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS

PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : OKTOBER

KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di % MENDAPAT %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK % MOTORIK % MOTORIK % BICARA, % I, % GANGGUA % GANGGUA % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 8 11.11 3 4.17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 6 5.56 5 4.63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 12 15.00 5 6.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 2 3.13 3 4.69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 0 0.00 3 6.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 SARIREJO 55 9 16.36 5 9.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 3 4.69 6 9.38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 2 7.14 2 7.14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 3 6.00 4 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 11 7.59 9 6.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 7 7.78 7 7.78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 63 7.82 52 6.45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS

PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : NOPEMBER

KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di % MENDAPAT %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK % MOTORIK % MOTORIK % BICARA, % I, % GANGGUA % GANGGUA % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 2 2.78 1 1.39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 5 4.63 9 8.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 8 10.00 6 7.50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 2 3.13 3 4.69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 6 12.00 2 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 5 9.09 5 9.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 3 4.69 5 7.81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 1 3.57 4 14.29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 1 2.00 3 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 5 3.45 9 6.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 6 6.67 4 4.44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 44 5.46 51 6.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023
FORMAT LAPORAN ( LB3-KIA ) HASIL PELAYANAN SDIDTK APRAS

PUSKESMAS : MOJOSARI BULAN : DESEMBER

KECAMATAN : MOJOSARI TAHUN : 2019
KABUPATEN : MOJOKERTO

APRAS
JUMLAH PENYIMPANGAN SDIDTK
JUMLAH
YANG DIRUJUK
DESA / KPSP PENYIMPANGAN / GANGGUAN PERKEMBANGAN
NO JUMLAH JUMLAH ANAK JUMLAH APRAS
KELURAHAN SASARAN APRAS di % MENDAPAT %
APRAS( 60-72 SDIDTK SDIDTK
bulan ) ( Pertama kali ) 2X SETAHUN SOSIALISAS
LKA TIDAK % MOTORIK % MOTORIK % BICARA, % I, % GANGGUA % GANGGUA % MME % N %
NORMAL KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR N TDL N TDD
IAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 AWANG-AWANG 72 6 8.33 6 8.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOJOSULUR 108 9 8.33 5 4.63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUMBER TANGGUL 80 7 8.75 7 8.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BELAHAN TENGAH 64 20 31.25 17 26.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KAUMAN 50 3 6.00 5 10.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SARIREJO 55 5 9.09 7 12.73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SAWAHAN 64 5 7.81 5 7.81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MOJOSARI 28 2 7.14 3 10.71 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 WONOKUSUMO 50 5 10.00 2 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SEDURI 145 5 3.45 9 6.21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RANDU BANGO 90 7 7.78 6 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 806 74 9.18 72 8.93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mojosari Yang Melaporkan,

dr. Ferdiana Azhar Nurul Hadiana

NIP. 19840117 201001 2 010 NIP. 19780614 200801 2 023