PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN GEDUNG AJI

KAMPUNG AJI MURNI JAYA
Jl. Rawa Pitu, Aji Murni Jaya, Kec. Gedung Aji, Kab. Tulang Bawang 34681

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Aji Murni Jaya, Kecamatan Gedung Aji, Kabupaten
Tulang Bawang, menerangkan bahwa :

Nama : MUSTOPA

NIK : 180506XXXXXXXXX

Umur : 21 Tahun

Alamat : RT 04. RW 01. Kampung Aji Murni Jaya

: Kecamatan Gedung Aji, Kabupaten Tulang Bawang

Bahwa nama di atas akan melekukan perjalanan :

Tujuan : PT. KENDI ARENDO - NATAR

Kendaraan : MOBIL TRUK

Nomor Polisi : ZX 9296 NA

Pengikut :-

Barang Bawaan : ARANG ( Dari Kamp. Aji Murni Jaya, Kec. Gedung Aji, Kab.

Tulang Bawang)

Demikian Surat Keteranagn ini dibuat, mohon kiranya kepada intansi terkait agar dapat membantu atas
kelencaran perjalanan.

Aji Murni Jaya, 10 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Kampung Aji Murni Jaya

NIRWAN