INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

E-REPORT (LAPORAN EKSTERNAL)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dr Arjaty W Daud MARS

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)

• SP2KN : Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien nasional

berdasarkan Laporan e-report yang dikirimkan ke KNKP
• Tujuan (SP2KPN) : untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien
berdasarkan Laporan dan Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat
Nasional.
• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadap Insiden tergantung
pada budaya keselamatan pasien, salah satunya adalah Pelaporan insiden.
• SP2KPN tidak memberikan jumlah aktual IKP yang terjadi di Indonesia dan
Fasilitas pelayanan kesehatan, hanya berdasarkan Laporan yang diterima.
 INSTITUT
SistemMANAJEMEN RISIKO
Pelaporan dan KLINIS
Pembelajaran
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)

• Semua informasi yang dilaporkan ke SP2KPN adalah Insiden

yang telah dianalisa, ditindaklanjuti dan dilakukan
pembelajaran di tingkat Fasyankes.
• Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung
pembelajaran dan perbaikan secara nasional
• Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas
nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO
Laporan Insiden KLINIS
Eksternal

FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI
FASYANKES :
Data IKP
(SP2KPN) Pembelajaran
• RS Nasional
Nasional
• FKTP
• Fasyankes lain
 INSTITUTKONSEP
MANAJEMEN RISIKO
PELAPORAN IKP KLINIS
WHO INDONESIA
ICPS
The 10 high-level classes were:
1. Incident type
2. Patient outcomes
3. Patient characteristics
4. Incident characteristics
5. Contributing factors/hazards
6. Organizational outcomes
7. Detection
8. Mitigating factors
9.Ameliorating actions
10. Actions taken to reduce risk
+1A- /, - &!/, - !62#44- 4!incident type!#$; !patient outcomes!#&
X - !0$/- $; - ; !/1!A&
1%: !: #/0- $/!4#5- /' !0$60; - $/4!0$/1!
620$06#22' !F - #$0$A5% 2!6#/- A1&
0- 4@
!!
! ICPS
!
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Influences Inform s
Contributing Factors/Hazards

Patient Incident
Incident Type
Characteristics Characteristics

Actions Taken to Reduce Risk

Actions Taken to Reduce Risk

Influences Inform s
Detection

Influences Inform s
Mitigating Factors

Informs Inform s
Organizational
Patient
Outcomes
Outcomes

Influences Inform s
Ameliorating Actions

!
 INSTITUT KERJA
KERANGKA MANAJEMEN
LAPORANRISIKO KLINIS
IKP DI FASYANKES
(modifikasi ICPS WHO by @ Arjaty)

influence Faktor kontributor informs

Penyebab

Masalah
Karakteristik Karakteristik
pasien insiden
influence Insiden informs
Actions

Deteksi

Actions
influence informs

Faktor mitigasi
influence informs

Dampak pada
Dampak pada
Fasyankes informs
influence Pasien

Tindakan untuk perbaikan

Tindakan untuk mengurangi risiko
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Sepuluh komponen penting dalam laporan IKP

2. Kategori terkait 3. Kategori pengambilan risiko terkait /

1. Kategori klinis
insiden relevan, pemulihan insiden dan ketahanan
sistem

1. Kategori klinis

1. Tipe insiden : (Tipe dan Sub tipe Insiden)

2. Dampak kepada pasien :

 Jenis insiden
 Tingkat cedera (Grading Matriks)
 Tipe Harm
 2. Kategori terkait insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
3. Karakteristik pasien (Demografi)
• Umur 5. Faktor kontributor :
• Jenis kelamin • Faktor manusia : Staf, dan Pasien
• No RM • Faktor system : Lingkungan kerja,
• penanggung biaya pasien Fasyankes dan eksternal
4. Karakteristik insiden : 6. Dampak pada Fasyankes :
• Waktu insiden • Konsekuensi langsung ke fasyankes
• Tempat / lokasi insiden, seperti konsekuensi klinis atau
• kronologis
• Siapa yang terlibat
terapeutik, yang dianggap sebagai
• Orang yang pertama melaporkan insiden, dampak pada pasien
• Unit terkait penyebab insiden
• apakah insiden pernah terjadi sebelumnya dan
• pelayanan yang ingin dituju pasien
 INSTITUT
3. Kategori pengambilan risikoMANAJEMEN
terkait / relevan,RISIKO KLINIS
pemulihan insiden dan ketahanan sistem

7. Faktor Deteksi : tindakan atau keadaan untuk menemukan suatu insiden

Pencegahan
8. Faktor mitigasi: tindakan atau kondisi untuk mencegah atau memodifikasi Sekunder
insiden agar tidak mencederai pasien. Faktor mitigasi dirancang untuk
meminimalkan cedera pada pasien dengan mekanisme pengendalian
keparahan (damage).

9. Tindakan perbaikan : tindakan atau kondisi dalam fase pemulihan insiden untuk
menangani atau memberikan kompensasi akibat insiden. Tindakan perbaikan Pencegahan
kepada: Tersier.
a.pasien mis. cedera karena penatalaksanaan klinis, permintaan maaf)
b.Fasyankes mis. training staf, perubahan budaya, manajemen klaim.

10.Tindakan untuk mengurangi risiko : tindakan yang diambil untuk mengurangi,

mengelola, atau mengendalikan bahaya, atau kemungkinan bahaya terkait insiden Pembelajaran
dan mencegah terulangnya insiden yang sama atau serupa dan untuk peningkatan
ketahanan sistem.
Tata cara Pelaporan
INSTITUT MANAJEMEN e-report
RISIKOIKP ke KNKP
KLINIS
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
– password
• Username yaitu diisi Kode Registrasi RS )
• Password (tingkat pertama) generik
adalah 1234

• Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
12
Arjaty/KNKP/2021
DASHBOARD
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Direktur RS menetapkan dan menugaskan petugas yang diberikan kewenangan menginput data
Aplikasi Laporan IKP, termasuk mengganti password (tingkat 1 & 2).
13
Arjaty/KNKP/2021
PASSWORD TINGKATRISIKO
INSTITUT MANAJEMEN KEDUAKLINIS

► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP RS
lebih terjamin.

► Password (tingkat
kedua) generik
adalah abcd.
14
Arjaty/KNKP/2021
MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

► Password tingkat
kedua generik
sebaiknya diganti.

► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP RS
selanjutnya.
15
Arjaty/KNKP/2021
PERMOHONAN
Kepada : RESET PASSWORD TINGKAT KEDUA (1)
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta

► Jika password tingkat

kedua lupa, maka RS
harus menyampaikan
surat permohonan reset
password ke KNKP.

► Contoh surat
permohonan reset
password seperti pada
Lampiran 1.

Email : patientsafetykemkes@gmail.com

Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819 3010 4510
16
Arjaty/KNKP/2021
PERMOHONAN RESET MANAJEMEN
INSTITUT PASSWORD TINGKAT KEDUA
RISIKO KLINIS (2)

► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada pada
bagian Navigasi
Utama.

► Isi google form dan

unggah surat
permohonan reset
password.
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Klik Petunjuk
Pengisian IKP :
Untuk mengetahui
cara pelaporan
ekternal IKP RS

Klik Form IKP :

• Untuk mengisi
Laporan Ekternal
IKP RS
• Lanjut mengisi
laporan hasi
Investigasi dan
Analisa
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Klik List Insiden :

• Untuk mencetak , megedit
dan menghapus isian laporan
Insiden / hal 1
• Untuk mengisi hasil
investigasi dan Analisa / hal 2

Klik List Investigasi :

Untuk mencetak , mengedit,
menghapus isian laporan
hasil Investigasi dan Analisa /
hal 2
19
Arjaty/KNKP/2021

INSTITUT IKP NIHIL RISIKO KLINIS

MANAJEMEN
► Jika tidak ada laporan
eksternal yang akan
dikirim ke KNKP pada
bulan berjalan, maka
pada akhir bulan
berjalan RS mengisi IKP
Nihil.
► IKP Nihil bisa berarti
tidak ada laporan pada
bulan berjalan karena:
1. Tidak ada insiden,
atau
2. Investigasi insiden
belum selesai
dilakukan.
20
Arjaty/KNKP/2021
1. FORM LAPORAN IKP
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

► Form Laporan IKP

Bagian Pertama tdd :
1. Data Pasien
(4 item).
1. Rincian Kejadian
(14 item).
 1. Laporan Insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1. Data Karakteristik Pasien
2. Insiden & Kronologi
3. Tanggal Insiden
4. Jenis Insdien (Pilihan)
5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan
6. Dampak (Pilihan)
7. Probabilitas (Pilihan)
8. Orang yang pertama melaporkan Insiden (Pilihan)
9. Tempat Insiden
10.Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan
11.Unit / Departemen terkait Insiden
12.Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian
13.Tindak lanjut dilakukan oleh (Pilihan)
14.Apakah Kejadian pernah terjadi di Unit lain
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
23
Arjaty/KNKP/2021

INSTITUT
1. FORM MANAJEMEN
LAPORAN IKPRISIKO KLINIS

► Grading by system
berdasarkan dampak
dan probabilitas yang
telah diisi pada Form
Laporan IKP Bagian
Pertama.
24
Arjaty/KNKP/2021

INSTITUT
CONTACTMANAJEMEN
US RISIKO KLINIS

► Jika ada hal-hal yang

ingin ditanyakan terkait
Aplikasi Laporan IKP
RS dapat
menggunakan menu
Contact Us pada
Navigasi Utama.
► Sekretariat KNKP akan
meresponnya.
25
Arjaty/KNKP/2021

1.INSTITUT MANAJEMEN
FORM LAPORAN IKP RISIKO KLINIS

► Jika tombol HASIL

INVESTIGASI di-klik
akan muncul Form
Laporan IKP Bagian
Kedua, yaitu HASIL
INVESTIGASI DAN
ANALISA yang terdiri
dari 14 item.
 2. Hasil Investigasi dan Analisa
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1. Tipe insiden dan sub tipe insiden (Pilihan)
2. Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) : ICD X 2010
 Patofisiologi : Chapter I-XVIII - Cause Chapter ; XX
 Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes  Cause Chapter ; XX
 Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
• Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP)
• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
• Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)
• Akar masalah (Root Cause)
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
6. Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden (Pilihan)
7. Faktor-faktor Kontributor : (Pilihan)
• Komponen
• Sub Komponen
8. Faktor mitigasi (Pilihan)
9. Cara mendeteksi insiden (Pilihan)
10. Dampak pada Fasyankes (Pilihan)
11. Rekomendasi
12. Tindakan yang akan dilakukan
13. Tindakan perbaikan (Pilihan)
14. Tindakan untuk mengurangi risiko (Pilihan)
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

HASIL LAPORAN KLIK CETAK:

INSIDEN untuk mencetak
LAPORAN Insiden Pasien
RS

KLIK HASIL INVESTIGASI :

untuk mengisi Laporan Investigasi
dan Analisa

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan Insiden Pasien
RS yang telah diisi
KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan
Insiden Pasien RS yang telah diisi
 Summary Laporan
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

► Form Laporan IKP

Bagian 1 dan Bagian
2 dapat dicetak.
Sebelum dicetak akan
muncul print preview.
► Cetakan laporan
tersebut dapat
digunakan sebagai
laporan Komite Mutu
Kepala RS.
 Tipe Insiden
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Perilaku Pasien
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Human error
Basic error types

 Routine Reasoned
1. VIOLATIONS  Reckless & Malicious
(ceroboh & berbahaya)

2. ERROR
Rule & Knowledge
Intended Based errors
a. Mistakes
Actions
(disengaja)
Unsafe Skill based errors
acts Memory failures
b. Lapses

Unintended
Actions Skill based errors
(tidak disengaja) c. Slips Attentional failures
 GEMS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
(Generic Error Model System)
Kesalahan dapat terjadi di setiap level

• Skill based : slip dan lapses

biasanya kesalahan karena kurangnya perhatian atau hilangnya konsentrasi

• Rule based : mistakes

biasanya salah / tidak tepat melaksanakan aturan

• Knowledge based : : mistakes

karena pemahaman yang tidak lengkap / tidak akurat, bias konfirmasi, terlalu percaya diri, ketegangan
kognitif, ...

Kesalahan dapat terjadi karena beroperasi pada level yang salah

manusia enggan untuk berpindah dari level RB ke KB
 (SRK)RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN
RASMUSSEN’S MODEL

Rutinitas secara otomatis,

familiar terhadap tugas &
terlatih baik
Skill

Belajar aturan
(rules) dan latihan
Rule secara rutin

Tugas baru
Knowledge

Arjaty/IMRK/RCA2019
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Model ini membantu memahami mengapa orang

melakukan kesalahan

1. Tingkat pertama Kinerja berdasarkan Pengetahuan

• Kesalahan umumnya dilakukan oleh orang yang baru dalam tugasnya.
• Mereka harus berpikir apa yang akan dilakukan dan mengapa.
• Secara sadar, begitu banyak pikiran yang masuk saat melakukan tugas,
(dibutuhkan konsentrasi). Tingkat ini tidak dapat melakukan 2 hal sekaligus.
• Kesalahan pada tingkat ini sangat besar
• Penyelesaian paling baik : lebih banyak Pelatihan, Pengawasan dan Pengalaman
(best solved with more training, supervision and experience)

Arjaty/IMRK/RCA2019
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
2. Tingkat kedua adalah Kinerja berdasarkan Aturan.
• Mempelajari aturan umum (SPO / uraian tugas), kapan harus
melakukannya dan bagaimana cara beralih tugas, karena sudah
melewati pelatihan.
• Bagaimana melakukan pekerjaan sesuai aturan, diperlukan beberapa
pemikiran sadar, tetapi perlahan-lahan akan menjadi lebih ahli.
• Kesalahan masih mungkin terjadi pada tingkat ini, tetapi cenderung
dapat diselesaikan adanya Pathway / Algoritme / Alur / Protokol, dll

3. Tingkat ketiga adalah Kinerja berbasis Ketrampilan

• Ketika sudah lebih ahli dalam tugas, maka pekerjaan dapat dilakukan
secara otomatis karena telah melakukannya berkali-kali, mis. Perawat
dalam melakukan infus, dokter ahli bedah yang telah melakukan
operasi berkali-kali,
• Begitu juga saat harus melakukan beberapa tugas sekaligus, mis.
Memberikan obat sambil berbicara dengan pasien.
• Kesalahan yang dibuat pada level ini berhubungan dengan slips dan
lapses
Arjaty/IMRK/RCA2019
 INSTITUT
Tipe HarmMANAJEMEN RISIKO
/ Dampak yang terjadi KLINIS
akibat Insiden
ICD X 2010

1. Patofisiologi Chapter I - XVIII

Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM,
sehingga pasien mengalami Koma Diabetik  ((E.10.0)– E.10 – E.14 :
DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX: Cause : Y42.3

2. Cedera (injury) : Injury, poisoning and certain other consequences of

external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di
tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal hygiene
– 9 : During unspecified activity

3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with health service)
Chapter XXI - XXII .
INSTITUTContoh Tipe Harm
MANAJEMEN :
RISIKO KLINIS
Patofisiologi dan Causenya

Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X: E.10.0)

(ICD X Cause : Y42.3

 Contoh Tipe Harm
INSTITUT MANAJEMEN :
RISIKO KLINIS
Cedera dan Causenya
Harm / Dampak insiden Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X: S.67.0)

(ICD X : W18.2
“Perilaku aman” (safe behaviour) harus ada di
dalam hati dan pikiran semua orang, dalam
mengerjakan apapun, kapanpun dan
di manapun berada”.
Aturan dan prosedur hanya membantu
menjaga kita tetap aman,
tapi semuanya tergantung pada komitmen kita
untuk selalu
“berperilaku aman” (safe behaviour)
~Arjaty Daud ~
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty