ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

YW
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA RINGAN
DI RUANG PERAWATAN ICU RSUD KABLOTA KABUPATEN DONGGALA

TANGGAL MASUK : 24 November 2021

JAM MASUK : 13.00 wita
RUANGAN : ICU
NO. REGISTER : 038142
DX MEDIS : Cedera Kepala Ringan
TANGGAL PENGKAJIAN : 25 November 2021
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Klien
Nama : An. YW
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Lalumbi
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Lalumbi
Hubungan dengan Keluarga : Ayah
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat Masuk RS
Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 24 November 2021 dengan keluhan nyeri
kepala bagian belakang
2. Keluhan utama saat pengkajian
Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 25 November 2021 pukul 09.00 klien
mengeluh “kepala bagian belakang saya sakit sekali, suster”
3. Riwayat keluhan utama
Klien mengeluh “kepala bagian belakang saya sakit sekali, suster”. Klien
mengatakan “nyerinya bertambah jika saya berbaring posisi terlentang”. Klien
mengatakan “nyeri seperti tertusuk-tusuk, suster”. Klien mengatakan “skala nyeri
dari 0 sampai 10 itu ada dinomor 7 suster”. Klien mengatakan “nyerinya itu
sekitar 5 menit suster”.
4. Keluhan Menyertai
Keluarga mengatakan “ada luka di bagian punggung, suster”, klien mengatakan
“luka saya sakit suster”, klien mengatakan saya takut, suster”, klien mengatakan
“kapan saya bisa pulang suster”
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat dikaji ibunya mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki riwayat penyakit
tertentu dan belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya
6. Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-
obatan tertentu
C. GENOGRAM

X X X X

X X
 Keterangan
: Laki-laki : Keturunan ----- : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Menikah : Pasien

Keluarga klien mengatakan ayah dan ibu dari ayah klien sudah meninggal, kakek
klien meninggal karena penyakit stroke, ayah klien adalah anak ke tiga dari enam
bersaudara, saudara ke empat ayah klien meninggal karena kecelakaan, ibu klien
adalah anak ke empat dari empat bersaudara, keluarga ibu klien tidak ada yang
menderita atau memiliki riwayat penyakit tertentu, klien merupakan anak pertama dari
dua bersaudara, klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan saudara klien.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

NO Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola Metabolik Nutrisi
2 Pola Metabolik Cairan
3 Pola Istirahat Tidur
Ibu klien mengatakan anak
makan 3-4 kali sehari dengan
jenis makanan nasi, sayur, ikan,
dan buah-buahan
Ibu klien mengtakan klien
minum sebanyak 1800 cc / hari,
jenis minuman air putih
Ibu klien mengatakan klien tidur
malam pada pukul 22.00 sampai
dengan pukul 06.00, klien tidur
siang pada pukul 13.00 sampai
dengan pukul 15.00. Tidak ada
gangguan saat tidur
Ibu klien mengatakan
klien makan 3 kali
sehari, jenis makanan
bubur tapi porsi makan
tidak dihabiskan. Tetapi
jika itu makanan
kesukaan klien porsinya
akan dihabiskan
Ibu klien mengatakan
klien minum sebanyak
1500ml/hari, klien
terpasang cairan IVFD
RL 20 tetes/menit
Ibu klien mengatakan
klien tidur siang pada
pukul 12.00 sampai
dengan 15.00 dan tidur
malam pada pukul 21.30
- 06.30. tidak ada

Ibu klien mengatakan anaknya
mandi 3x sehari, menggosok
4 Pola Kebersihan Diri
gigi 3x sehari dan mencuci
rambut 3x seminggu
Ibu klien mengatakan klien
BAB 1x sehari dengan
5 Pola Eliminasi BAB
konsistensi padat berwarna
kuning.
Ibu klien mengatakan klien
6 Pola Eliminasi BAK BAK 5-6 x sehari dengan
warna urine bening kekuningan
Ibu klien mengatakan aktivitas
klien dirumah yaitu, kesekolah,
7 Pola Aktivitas
bermain, makan, minum, mandi
dan BAK, BAB seperti biasa
gangguan saat tidur
Ibu klien mengatakan
anaknya di waslap
dengan air hangat
sebanyak 2 kali sehari,
menggosok gigi 1x
sehari dan tidak mencuci
rambut selama di RS
Ibu klien mengatakan
BAB baru 1x selama di
RS dengan konsistensi
lunak dan berwarna
kuning kecoklatan
Ibu klien mengatakan
klien BAK 5-6 x sehari
Warna urine kekuningan
Ibu klien mengatakan
saat di RS klien hanya
berbaring, aktivitas
lainya dibantu oleh orang
tua karena klien merasa
lemas

8. Pola Kepercayaan
Ibu Klien mengatakan bahwa klien seorang yang beragama islam seperti kedua
orang tuanya sebelum masuk RS ibu klien mengatakan sering ikut dengan orang tua
ibadah.
9. Pola Hubungan Peran
Ibu klien mengatakan anaknya adalah anak kedua dari 2 bersaudara, dia masih
menikmati masa bermain dengan teman-temannya disekolah

10. Pola koping – toleansi stress

Klien mengatakan merasa ketakutan, klien selalu mengatakan ingin pulang kerumah
saja.
E. PEMERIKSAAN FISIK

BB sebelum sakit : 45 kg
BB saat sakit : 44 kg
Tanda- tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SB : 36,5℃
1. Kepala dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala normochepal, terdapat benjolan di kepala bagian
belakang, tidak ada alopesia, rambut berwarna hitam, rambut bersih
tidak berketombe, tidak ada rambut rontok, ekspresi wajah meringis,
klien tampak gelisah, klien tampak tegang, klien tampak memegang
area kepala yang sakit
Palpasi : terdapat benjolan di kepala, terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
belakang
2. Telinga
Inspeksi : telinga sejajar kiri dan kanan, tidak ada lesi, telinga bersih tidak ada
serumen
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada telinga
3. Mata
Inspeksi : mata sejajar kiri dan kanan, sklera putih, konjungtiva anemis, klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, kontak mata kurang,
fungsi penglihatan baik
Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan bola mata, tidak terdapat nyeri tekan
pada mata
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada deviasi septum, tidak ada polip, tidak terjadi perdarahan
pada hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
 Inspeksi : warna bibir pucat, bibir lembab, mukosa mulut merah muda, tidak
terdapat karies gigi, lidah bersih
6. Leher
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, arteri karotis teraba di kedua sisi

7. Paru :
Inspeksi : dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengunaan otot
pernafasan, warna kulit nampak sama dengan warna kulit disekitaran
lainnya. Pergerakan dada simetris.
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama. Ekspansi paru kanan dan kiri
sama.
Perkusi : terdengar bunyi paru sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler

8. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak dari luar
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V
Perkusi : suara jantung pekak, batas tidak melebar
Auskultasi : BJ 1-2 normal (lub-dup)

9. Abdomen :
Inspeksi : simestris kiri dan kanan , tidak terdapat pembengkan pada bagian
perut, tidak terdapat lesi, dan warna kulit sama dengan warna kulit
yang lainnya. Turgor kulit baik.
Auskultasi : terdengar suara bising usus 10 x/menit
Perkusi : timpani ada kuadran 1 dan timpani pada kuadran 2,3, dan 4
Palpasi : tidak terjadi pembesaran hati dan limfe. Terdapat nyeri tekan pada
saat ditekan.
10. Ekstermitas atas :
Inspeksi : terdapat pemasangan IVFD pada tangan kiri dan kanan, tidak ada
luka atau pembengakakan pada kedua tangan
 Palpasi : tonus otot cukup, klien mampu mengangkat kedua tangan tampa
bantuan keluarga
11. Ekstermitas bawah :
Inspeksi : kedua kaki tidak terdapat luka maupun pembengkakan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
12. Kulit :
Turgor kulit dalam keadaan baik, warna kulit sawomatang, terdapat luka lecet
dibagian punggung kiri klien, panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm, luka tampak kemerahan

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Darah : 25 November 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 8.43 [10^3/uL] 5.00 – 10.00
RBC 4.24 [10^6/uL] 2.50 – 5.50
HGB 11.9 [g/dL] 12.0 – 17.0

Pemeriksaan pada tanggal 26 November 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Albumin 3.9 3.8 – 5.3 g/dL

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

- Ceftriaxone 1 gr / 12 Jam / IV
- Ranitidine 50 mg / 8 Jam / IV
- Ketorolac 30 mg / 8 Jam / IV
- Betametasone Salep 4 kali / hari

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh “kepala bagian - Terdapat benjolan di kepala bagian
belakang saya sakit sekali, suster”. belakang
 - Klien mengatakan “nyerinya bertambah - Ekspresi wajah meringis,
jika saya berbaring posisi terlentang”. - Klien tampak memegang area kepala
- Klien mengatakan “nyeri seperti yang sakit
tertusuk-tusuk, suster”. - Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0 belakang
sampai 10 itu ada dinomor 7 suster”. - Terdapat luka lecet dibagian punggung
- Klien mengatakan “nyerinya itu sekitar kiri klien
5 menit suster”. - Panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm
- Keluarga mengatakan “ada luka di - Luka tampak kemerahan
bagian punggung, suster” - Klien tampak gelisah
- Klien mengatakan “luka saya sakit - Klien tampak tegang
suster” - TTV :
- Klien mengatakan saya takut, suster”, TD : 110/70 mmHg
- Klien mengatakan “kapan saya bisa N : 80 x/menit
pulang suster” R : 18 x/menit
SB : 36,5℃

ANALISA DATA

Nama Klien : An. YW

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Trauma kepala, benturan Nyeri Akut
- Klien mengeluh “kepala akselerasi
 bagian belakang saya sakit
sekali, suster”.
Kontak dengan jaringan sekitar
- Klien mengatakan “nyerinya
bertambah jika saya berbaring
Terputusnya kontinuitas jaringan
posisi terlentang”.
- Klien mengatakan “nyeri
Tranduksi stimulus : stimulus
seperti tertusuk-tusuk, diubah menjadi impuls
suster”.
- Klien mengatakan “skala Transmisi : melalui serabut saraf
A dan serabut saraf C
nyeri dari 0 sampai 10 itu ada
dinomor 7 suster”.
Impuls ke batang otak
- Klien mengatakan “nyerinya
itu sekitar 5 menit suster”.
Dari thalamus disebarkan ke
Data Objektif :
daerah somasensorius (korteks
- Terdapat benjolan di kepala serebral)
bagian belakang
- Ekspresi wajah meringis, Sensasi nyeri di persepsikan
- Klien tampak memegang area
kepala yang sakit
Nyeri Akut
- Terdapat nyeri tekan pada
kepala bagian belakang
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SB : 36,5℃
2 Data Subjektif : Trauma kepala, benturan Kerusakan Integritas
- Keluarga mengatakan “ada akselerasi Kulit
luka di bagian punggung,
suster” Kontak dengan jaringan sekitar
- Klien mengatakan “luka saya
sakit suster” Terputusnya kontinuitas jaringan
Data Objektif :
- Terdapat luka lecet dibagian
Adanya luka lecet
 punggung kiri klien
- Panjang ± 20 cm, lebar ± 10
cm Kerusakan Integritas Kulit

- Luka tampak kemerahan

3 Data Subjektif : Trauma kepala, benturan Ansietas

- Klien mengatakan saya takut, akselerasi
suster”,
- Klien mengatakan “kapan Kontak dengan jaringan sekitar
saya bisa pulang suster”
Data Objektif : Terputusnya kontinuitas jaringan
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
Adanya luka lecet
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
Penurunan Kondisi Tubuh
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
Rawat Inap di RS
SB : 36,5℃

Hospitalisasi

Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis kontraktur (terputusnya

kontinuitas jaringan)

2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

3. Ansietas berhubungan dengan dampak hospitalisasi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. YW

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Rasional
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Pengkajian berguna
cedera biologis kontraktur (terputusnya komprehensif termasuk lokasi, untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam
kontinuitas jaringan) karakteristik, durasi, frekwensi, mengindentifikasi nyeri
diharapkan masalah nyeri akut yang di alami klien
kualitas, dan faktor presipitasi
sehingga dapat
Data Subjektif: teratasi dengan kriteria hasil:
menentukan intervensi
- Klien mengeluh “kepala bagian  Melapoorkan bahwa nyeri yang tepat
belakang saya sakit sekali, suster”. berkurang dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Membantu mengetahui
- Klien mengatakan “nyerinya menggunakan manajemen ketidaknyamanan tingkat dan
bertambah jika saya berbaring perkembangan nyeri
nyeri
posisi terlentang”. klien
 Menyatakan rasa nyaman
- Klien mengatakan “nyeri seperti setelah nyeri berkurang 3. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Membantu
tertusuk-tusuk, suster”. mempengaruhi nyeri seperti memodifikasi dan
- Klien mengatakan “skala nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan menghindari faktor
dari 0 sampai 10 itu ada dinomor 7 kebisingan yang dapat
suster”. meningkatkan nyeri
- Klien mengatakan “nyerinya itu
sekitar 5 menit suster”. 4. Ajarkan tentang tehnik 4. Membantu klien
mengontrol nyeri
Data Objektif : nonfarmakologi
- Terdapat benjolan di kepala bagian
belakang 5. Tingkatkan istirahat 5. Memberikan rasa
- Ekspresi wajah meringis, 6. Berikan analgetik untuk nyaman pada pasien
 - Klien tampak memegang area mengurangi nyeri 6. Membantu mengurangi
kepala yang sakit nyeri dengan obat-
- Terdapat nyeri tekan pada kepala obatan
bagian belakang
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SB : 36,5℃
2 Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor kulit akan adanya 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan terputusnya keperawatan selama 3 x 24 jam kemerahan adanya tanda-tanda
kontinuitas jaringan diharapkan masalah kerusakan peradangan
2. Tempat tidur yang
integritas jaringan teratasi dengan 2. Hindari kerutan pada tempat
berkerut akan merusak
Data Subjektif : kriteria hasil : tidur jaringan yang mulai
- Keluarga mengatakan “ada luka di  Integritas kulit yang baik bisa membaik
bagian punggung, suster” dipertahankan (sensasi, 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap 3. Mempertahankan
- Klien mengatakan “luka saya sakit elastisitas, temperatur, bersih dan kering keutuhan kulit
suster” hidrasi, pigmentasi)
Data Objektif :  Tidak ada luka/lesi pada kulit 4. Oleskan lotion atau minyak/baby 4. Melindungi dan
mempertahankan
- Terdapat luka lecet dibagian oil pada daerah yang tertekan
kelembaban kulit
punggung kiri klien
- Panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm 5. Anjurkan pasien untuk 5. menghindari tekanan
- Luka tampak kemerahan menggunakan pakaian yang pada bagian luka
longgar
·        

3 Ansietas berhubungan dengan dampak Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong pasien untuk 1. Mengetahui perasaan
hospitalisasi dan menggali data
 keperawatan selama 3 x 24 jam mengungkapkan perasaan, subyektif pasien
Data Subjektif : diharapkan masalah ansietas ketakutan, persepsi
- Klien mengatakan saya takut,
teratasi dengan kriteria hasil :
suster”,
2. Membina hubungan
- Klien mengatakan “kapan saya  Postur tubuh, ekspresi wajah, 2. Dengarkan dengan penuh
saling percaya dengan
bisa pulang suster” bahasa tubuh, dan tingkat perhatian pasien agar pasien
Data Objektif : kooperatif dengan
aktivitas menunjukkan
- Klien tampak gelisah tindakan keperawatan
- Klien tampak tegang berkurangnya kecemasan
- TTV : 3. Melibatkan potensi
 Vital sign dalam batas normal 3. Dorong keluarga untuk
dalam keluarga serta
TD : 110/70 mmHg
menemani anak pasien akan lebih
N : 80 x/menit nyaman apabila
R : 18 x/menit ditemani oleh orang
SB : 36,5℃ yang berarti dalam
kehidupannya

4. Jelakan semua prosedur dan apa 4. Memberikan informasi

tentang prosedur dan
yang dirasakan selama prosedur
apa yang dirasakan
agar pasien tidak
timbul pertanyaan yang
akan meningkatkan
kecemasan

5. Relaksasi efektif dalam

5. Instruksikan pasien menenangkan fikiran
dan menurunkan
menggunakan teknik relaksasi
kecemasan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : An. YW
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 Kamis, 25 Nyeri akut 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam : 11.00 wita Tanggal : 25/11/2021
November
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
2021
- Klien mengeluh “kepala bagian
durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor
belakang saya sakit sekali, suster”.
presipitasi dengan hasil Klien mengeluh
- Klien mengatakan “nyerinya
“kepala bagian belakang saya sakit sekali,
bertambah jika saya berbaring posisi
suster”. Klien mengatakan “nyerinya
terlentang”.
bertambah jika saya berbaring posisi
- Klien mengatakan “nyeri seperti
terlentang”. Klien mengatakan “nyeri seperti
tertusuk-tusuk, suster”.
tertusuk-tusuk, suster”. Klien mengatakan
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0
“skala nyeri dari 0 sampai 10 itu ada dinomor
sampai 10 itu ada dinomor 6 suster”.
7 suster”. Klien mengatakan “nyerinya itu
- Klien mengatakan “nyerinya itu
sekitar 5 menit suster”.
sekitar 3-4 menit suster”.
O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
09.35
- Terdapat benjolan di kepala bagian
ketidaknyamanan dengan hasil ekspresi wajah
belakang
meringis, klien tampak memegang area kepala
- Ekspresi wajah meringis,
yang sakit
- Klien tampak memegang area kepala
 3. Mengontrol lingkungan yang dapat yang sakit
09.40
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, - Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
pencahayaan dan kebisingan dengan hasil belakang
tempat tidur klien rapi, pencahayaan cukup - TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
4. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
R : 18 x/menit SB : 36,5℃A:
09.45
dengan hasil klien melakukan teknik distraksi
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
yaitu dengan menonton acara kesukaan klien
P: Lanjutkan Intervensi
di youtube untuk mengalihkan pusat nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
klien komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi,
5. Meningkatkan istirahat dengan hasil klien kualitas, dan faktor presipitasi
10.15
berbaring di tempat tidur dengan nyaman 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
6. Memberikan analgetik untuk mengurangi
10.20 mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri dengan hasil melakukan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penatalaksanaan pemberian obat ketorolac 30 4. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
5. Tingkatkan istirahat
mg/IV
6. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2. Kamis, 25 Kerusakan Integritas 11.05 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Jam : 12.00 Tanggal : 25/11/2021
November dengan hasil terdapat luka lecet pada S :
Jaringan
2021 punggung kiri klien, luka tampak kemerahan
- Keluarga mengatakan “ada luka di
bagian punggung, suster”
2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
 11.10 dengan hasil tempat tidur rapi, tidak ada - Klien mengatakan “luka saya sakit
kerutan pada tempat tidur suster”
O:
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih - Terdapat luka lecet dibagian punggung
11.15
dan kering dengan hasil membersihkan kulit kiri klien
sekitar luka - Panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm
- Luka tampak kemerahan
4. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil
11.30 pada daerah yang tertekan dengan hasil A : Masalah kerusakan integritas jaringan
melakukan pemberian salep betamethasone belum teratasi
4x/hari
P : Lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan pasien untuk menggunakan 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
11. 35 pakaian yang longgar dengan hasil klien 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
paham dan mau memakai pakaian yang 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
longgar dan kering
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan        

3. Kamis, 25 Ansietas 12.05 1. Mendorong pasien untuk mengungkapkan Jam : 13.00 Tanggal : 25/11/2021
November perasaan, ketakutan, persepsi dengan hasil S :
2021 klien mengatakan merasa takut, klien selalu
- Klien mengatakan saya takut, suster”,
mengatakan ingin pulang kerumah
- Klien mengatakan “kapan saya bisa
pulang suster”
12.15 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian
O:
dengan hasil mendengarkan dengan penuh
- Klien tampak gelisah
perhatian dan klien menceritakan apa yang
- Klien tampak tegang
dirasakan
- TTV :
 TD : 110/70 mmHg
3. Mendorong keluarga untuk menemani anak N : 80 x/menit
12.25 dengan hasil keluarga menemani dan R : 18 x/menit
memberikan perhatian pada anak SB : 36,5℃

12.30 4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang A : Masalah Ansietas belum teratasi
dirasakan selama prosedur dengan hasil P : Lanjutkan Intervensi
memberikan informasi tentang semua 1. Dorong pasien untuk mengungkapkan
prosedur yang dilakukan pada pasien perasaan, ketakutan, persepsi

5. Menginstruksikan pasien menggunakan 2. Dengarkan dengan penuh perhatian

12.50
teknik relaksasi mengajarkan pasien 3. Dorong keluarga untuk menemani anak
melakukan teknik relaksasi napas dalam 4. Jelakan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi

CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama Klien : An. YW
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 Jumat, 26 Nyeri akut 20.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam : 22.00 wita Tanggal : 26/11/2021
November
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
2021
- Klien mengeluh “kepala bagian
durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor
belakang saya sakit, suster”.
presipitasi dengan hasil Klien mengeluh
- Klien mengatakan “nyerinya
“kepala bagian belakang saya sakit, suster”.
bertambah jika saya berbaring posisi
Klien mengatakan “nyerinya bertambah jika
terlentang”.
saya berbaring posisi terlentang”. Klien
- Klien mengatakan “nyeri seperti
mengatakan “nyeri seperti tertusuk-tusuk,
tertusuk-tusuk, suster”.
suster”. Klien mengatakan “skala nyeri dari 0
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0
sampai 10 itu ada dinomor 4 suster”. Klien
sampai 10 itu ada dinomor 4 suster”.
mengatakan “nyerinya itu sekitar 2-3 menit
- Klien mengatakan “nyerinya itu
suster”.
sekitar 2-3 menit suster”.
20.35 O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
- Terdapat benjolan di kepala bagian
ketidaknyamanan dengan hasil ekspresi wajah
belakang
meringis, klien tampak memegang area kepala
- Ekspresi wajah meringis,
yang sakit
- Terdapat nyeri tekan pada kepala bagian
3. Mengontrol lingkungan yang dapat belakang
20.40
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, - TTV :
pencahayaan dan kebisingan dengan hasil TD : 110/70 mmHg N : 78 x/menit
tempat tidur klien rapi, pencahayaan cukup R : 18 x/menit SB : 36℃
 A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
4. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
P: Lanjutkan Intervensi
20.45
dengan hasil klien melakukan teknik distraksi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
yaitu dengan menonton acara kesukaan klien komprehensif termasuk lokasi,
di youtube untuk mengalihkan pusat nyeri karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
klien
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
5. Meningkatkan istirahat dengan hasil klien 3. Kontrol lingkungan yang dapat
21.15 berbaring di tempat tidur dengan nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Memberikan analgetik untuk mengurangi 4. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
5. Tingkatkan istirahat
21.20 nyeri dengan hasil melakukan
6. Berikan analgetik untuk mengurangi
penatalaksanaan pemberian obat ketorolac 30 nyeri
mg/IV

2. Jumat, 26 Kerusakan Integritas 22.05 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Jam : 22.40 Tanggal : 26/11/2021
November dengan hasil terdapat luka lecet pada S :
Jaringan
2021 punggung kiri klien, luka tampak kemerahan
- Keluarga mengatakan “ada luka di
bagian punggung, suster”
22.10 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
- Klien mengatakan “luka saya sakit
dengan hasil tempat tidur rapi, tidak ada
suster”
kerutan pada tempat tidur
O:
22.15 - Terdapat luka lecet dibagian punggung
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih
kiri klien
dan kering dengan hasil membersihkan kulit
- Panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm
 sekitar luka - Luka tampak kemerahan

22.30 4. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil A : Masalah kerusakan integritas jaringan
pada daerah yang tertekan dengan hasil belum teratasi
melakukan pemberian salep betamethasone
4x/hari P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan        
3. Jumat, 26 Ansietas 23.05 1. Mendorong pasien untuk mengungkapkan Jam : 23.55 Tanggal : 26/11/2021
November perasaan, ketakutan, persepsi dengan hasil S :
2021 klien mengatakan merasa takut, klien selalu
- Klien mengatakan saya takut, suster”,
mengatakan ingin pulang kerumah
- Klien mengatakan “kapan saya bisa
pulang suster”
23.15 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian
O:
dengan hasil mendengarkan dengan penuh
- Klien tampak gelisah
perhatian dan klien menceritakan apa yang
- Klien tampak tegang
dirasakan
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
3. Mendorong keluarga untuk menemani anak
23.25 N : 79 x/menit
dengan hasil keluarga menemani dan
R : 18 x/menit
memberikan perhatian pada anak
SB : 36℃
23.30 4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang
A : Masalah Ansietas belum teratasi
dirasakan selama prosedur dengan hasil klien
P : Lanjutkan Intervensi
paham dengan apa yang dijelaskan
1. Dorong pasien untuk mengungkapkan
23.50
5. Menginstruksikan pasien menggunakan perasaan, ketakutan, persepsi
teknik relaksasi mengajarkan pasien 2. Dengarkan dengan penuh perhatian
melakukan teknik relaksasi napas dalam
3. Dorong keluarga untuk menemani anak
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama Klien : An. YW
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 Sabtu, 27 Nyeri akut 20.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam : 22.00 wita Tanggal : 27/11/2021
November
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S:
2021
- Klien mengeluh “kepala bagian
durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor
belakang saya sakit sedikit, suster”.
presipitasi dengan hasil Klien mengeluh
- Klien mengatakan “nyerinya
“kepala bagian belakang saya sakit, suster”.
bertambah jika saya berbaring posisi
Klien mengatakan “nyerinya bertambah jika
terlentang”.
saya berbaring posisi terlentang”. Klien
- Klien mengatakan “nyeri seperti
mengatakan “nyeri seperti tertusuk-tusuk,
tertusuk-tusuk, suster”.
suster”. Klien mengatakan “skala nyeri dari 0
- Klien mengatakan “skala nyeri dari 0
sampai 10 itu ada dinomor 4 suster”. Klien
sampai 10 itu ada dinomor 3 suster”.
mengatakan “nyerinya itu sekitar 2-3 menit
- Klien mengatakan “nyerinya itu
suster”.
sekitar 2-3 menit suster”.
O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
20.35
- Terdapat benjolan di kepala bagian
ketidaknyamanan dengan hasil ekspresi wajah
belakang
meringis klien mulai berkurang
- Ekspresi wajah meringis klien mulai
3. Mengontrol lingkungan yang dapat berkurang
 20.40 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, - TTV :
pencahayaan dan kebisingan dengan hasil TD : 110/70 mmHg N : 78 x/menit
tempat tidur klien rapi, pencahayaan cukup R : 18 x/menit SB : 36℃
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
4. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
P: Lanjutkan Intervensi
20.45 dengan hasil klien melakukan teknik distraksi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
yaitu dengan menonton acara kesukaan klien komprehensif termasuk lokasi,
di youtube untuk mengalihkan pusat nyeri karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
klien
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
5. Meningkatkan istirahat dengan hasil klien 3. Kontrol lingkungan yang dapat
berbaring di tempat tidur dengan nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu
21.15
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Memberikan analgetik untuk mengurangi 4. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
5. Tingkatkan istirahat
nyeri dengan hasil melakukan
21.20 6. Berikan analgetik untuk mengurangi
penatalaksanaan pemberian obat ketorolac 30 nyeri
mg/IV

2. Sabtu, 27 Kerusakan Integritas 22.05 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Jam : 22.40 Tanggal : 27/11/2021
November dengan hasil terdapat luka lecet pada S :
Jaringan
2021 punggung kiri klien, bagian pinggiran luka
- Keluarga mengatakan “ada luka di
klien tampak mengering dan bagian tengah
bagian punggung, suster”
22.10 kemerahan
O:
- Terdapat luka lecet dibagian punggung
 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur kiri klien
dengan hasil tempat tidur rapi, tidak ada - Panjang ± 20 cm, lebar ± 10 cm
22.15 kerutan pada tempat tidur - Bagian pinggiran luka tampak
mengering
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih - Bagian tengah luka kemerahan
dan kering dengan hasil membersihkan kulit
22.30 sekitar luka A : Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi
4. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan dengan hasil P : Lanjutkan intervensi
melakukan pemberian salep betamethasone 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4x/hari 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan        
3. Sabtu, 27 Ansietas 23.05 1. Mendorong pasien untuk mengungkapkan Jam : 23.55 Tanggal : 27/11/2021
November perasaan, ketakutan, persepsi dengan hasil S :
2021 klien selalu mengatakan ingin pulang
- Klien mengatakan “kapan saya bisa
kerumah
pulang suster”
O:
23.15 2. Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Klien tampak gelisah
dengan hasil mendengarkan dengan penuh
- Klien tampak tegang
perhatian dan klien menceritakan apa yang
- TTV :
dirasakan
TD : 110/70 mmHg
N : 79 x/menit
3. Mendorong keluarga untuk menemani anak
23.25 R : 18 x/menit
dengan hasil keluarga menemani dan
SB : 36℃
memberikan perhatian pada anak

23.30 5. Menginstruksikan pasien menggunakan A : Masalah Ansietas belum teratasi

teknik relaksasi mengajarkan pasien P : Lanjutkan Intervensi
melakukan teknik relaksasi napas dalam 1. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
2. Dengarkan dengan penuh perhatian
3. Dorong keluarga untuk menemani anak
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi