ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN:
STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2
1. NOVITA NURSOKHIBA ( A02019052)
2. NOWO SEPTIARSIH (A02019053)
3. NURLITA MUTIARA FLUORENSA ( A02019054)
4. PRATIWI DWI CAHYANINGRUM (A02019055)
5. RAHMAH SARASWATI MALONDA ( A02019056)
6. RETNO TRI WINARSIH ( A02019057)
7. RINA ISNAENI ATUS SANGADAH ( A02019058)
8. RIO RIAN RAMADHAN ( A02019059)
9. ROSINTA PERMADANI ( A02019060)
10. SANIA HUSNA SAPUTRI (A02019061)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 A. DEFINISI
Menurut Corwin (2009),
Stroke non hemoragik adalah terjadinya penyumbatan arteri akibat thrombus (bekuan
darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat
lain di tubuh). Sedangkan menurut Batticaca (2008) Stroke iskemik atau stroke
non hemoragik adalah infark atau kematian jaringan yang serangannya terjadi pada
usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis
(mental) yang disebabkan karena thrombosis maupun emboli pada pembuluh darah di
otak.
B. Manifestasi Klinis
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam
tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
a.        Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan
kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling
umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b.   Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa
dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan
komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
1.)    Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2.)   Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3.)   Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c.        Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis yaitu kesulitan menilai jarak , tidak menyadari orang atau objek di tempat
kehilangan penglihatan
d.     Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e.      Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini
 dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi.
f.    Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia
urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

C. ETIOLOGI

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian
yaitu:
1.      Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :
-          Atherosklerosis/arterioskerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh
darah
-          Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral
-          Arteritis (radang pada arteri)

2.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
3.      Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark
otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
4.      Hypoksia Umum
-          Hipertensi yang parah
-          Cardiac pulmonary arrest
-          CO turun akibat aritmia
5.      Hypoksia setempat
-          Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
-          Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran

D. PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai actor
penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema
dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.
KASUS

Tn.M datang ke rumah sakit dengan keluhan stroke. Pasien mengatakan anggota gerak
sebelah kiri lemah,tidak dapat digerakkan, sebelum ke rs pasien sedang menonton televisi,
tiba-tiba merasa badan lemas, pusing dan sulit menggerakkan tangan serta kaki kirinya .bibir
tampak merot kekiri.TTV : TD : 170/100 mmHg,S: 36C,RR:22x/menit,N: 80x/menit

A. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kebumen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Dx medis : stroke non hemoragik
Penaggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak dari pasien
B. Keluhan utama : Pasien pasien mengalami kelemahan anggota gerak pada sebelah
kiri
C. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 1 Juli 2020 dengan keluhan pusing dan sulit
menggerakkan tangan serta kaki kirinya
D. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit hipertensi sejak 2 tahun lalu.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit yang sama..
F. Pengkajian Pola Fungsional Virginia Henderson
1. Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami sesak, bernafas dengan normal
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak sesak nafas, RR 22 x/menit
2. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit : pasien biasa makan 3x1 hari , Minum 5-6 gelas sehari
Saat dikaji : pasien makan sesuai yang diberikan oleh RS, habis
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien biasa BAB 1x perhari, BAK 3-4 x perhari tanpa keluhan.
Saat dikaji : pasien BAB 1 x perhari, terpasang pispot dan dibantu keluarga.
4. Pola Bergerak/Beraktivitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan bergerak bebas tanpa mengalami kelelahan
Saat dikaji : pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa karena terjadi
kelemahan anggota gerak pada sebelah kiri
5. Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien biasa ganti baju 1 x sehari sehabis mandi tanpa bantuan.
Saat dikaji : pasien memakai baju dengan bantuan keluarganya.
6. Pola Istirahat/ tidur
Sebelum sakit : pasien bisa tidur lelap 6-7 jam perhari tanpa gangguan.
Saat dikaji : pasien tidur kurang 4-6 jam perhari.
7. Pola personal hygine
Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2 x perhari, sikat gigi 2x, Keramas 1 x dalam 3
hari tanpa bantuan.
Saat dikaji : pasien hanya diseka dan dibantu oleh keluarganya.
8. Temperatur Suhu
Sebelum sakit : pasien biasa menggunakan selimut jika kedinginan, suhu normal.
Saat dikaji : pasien tidak panas, Suhu klien 360 C.
9. Rasa Aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa nyaman ditengah – tengah keluarganya, di lingkungan
dan kondisi rumah juga membuat pasien merasa aman.
Saat dikaji : pasien kurang nyaman karena pusing nya mengganggu.
10. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien biasa solat 5 waktu seperti biasa.
Saat dikaji : pasien tidak bisa tepat waktu dalam memenuhi kebutuhan
spiritualnya.
11. Kebutuhan bekerja
Sebelum dikaji : pasien kadang bekerja disawah dari pagi sampai sore saat sholat
pasien pulang dan istirahat sebentar.
Saat dikaji : pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan bekerja
12. Kebutuhan bermain
Sebelum sakit : pasien hanya dirumah, kadang–kadang kerumah tetangga atau
kerumah anaknya bermain dengan cucunya., pasien jarang berolahraga
Saat dikaji : pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan bermainnya karena sakit, tidak
bisa beranjak dari tempat tidurnya
13. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa.
Saat dikaji : bicara pasien Nampak pelo
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : pasien hanya mengetahui tentang stroke dan sudah pernah
mendapatkan informasi sejak dulu
Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya.
G. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD 170 /100 mm/ hg, N : 80 x/ menit, S: 360 C ,RR ; 22 x / menit
BB : 70 kg, TB : 170 cm
Pemeksiaan Fisik
1. Kepala : Tidak ada luka simetris bentuk mechochepal
2. Rambut : Hitam, bersih, lurus
3. Mata : konjungtiva ananemis, sklera : ikterik,
4. Hidung : simetris, cuping hidung tidak ada , sekret tidak ada
5. Telinga : simetris , bersih , lesi tidak ada
6. Mulut : simetris , mukosa lembab
7. Leher : JVP tidak meningkat.
8. Dada
- Inpeksi : simetris, tidak adanya retraksi dinding dada, pengembangan dada
sama
- Palpasi : vocal vermitus antara kanan-kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
9. Abdomen
- Inpeksi : peristaltik normal , terpasang infuse RL 20 tetes
permenit, lemas
 - Palpasi : tidak ada udema dan lesi
- Auskultasi : bising usus 10x/menit
- Perkusi : bunyi timpani
10. Ektremitas :
- Atas : Lemah , terpasang Infus RL 20 tetes per menit, ditangan kiri, udema tidak
ada.
- Bawah : Lemah, tidak ada udema dan lesi.
11. Kulit : Sawo matang, lembab , sianosis tidak ada, turgor baik.
12. Kuku : CRT baik, tidak ada sianosis.
H. Analisa Data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. 1. Ds : Risiko Hipertensi
Pasien mengatakan anggota ketidakefektifan
gerak sebelah kiri lemah,tidak perfusi jaringan
dapat digerakkan, sebelum ke rs otak
pasien sedang menonton televisi,
tiba-tiba merasa badan lemas,
pusing dan sulit menggerakkan
tangan serta kaki kirinya
2. Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi.
Do:
Bibir tampak merot kekiri.
TTV : TD : 170/100 mmHg,S:
36C,RR:22x/menit,N: 80x/menit

2. DS: Hambatan Penurunan

1.1.Klien mengatakan lemah pada Mobilitas Fisik kekuatann otot
tubuh sebelah kiri.
2.2.Klien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan menopang
badan sendiri
3.3.Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
 DO:
1.Klien tampak hanya terbaring
ditempat tidur

I. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
J. Intervensi
No.dx Hari/tanggal Kriteria Hasil Intervensi
1. Rabu,1 Juli Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor TD
keperawatan 2x24 jam
2020 2.Diskusikan pilihan
masalah risiko
14.00 ketidakefektifan perfusi terapi/penanganan
jaringan otak b.d hipertensi
3.berkolaborasi dengan
berkurang dengan kriteria
hasil: dokter sesuai indikasi
Indikator A B
4.lakukan latihan ROM
Td 2 4
sistolik pasif
Td 2 4 5.monitor adanya
diastolik
Sakit 3 5 keluhan pusing
kepala 6.Memberitahukan
kepada keluarga agar
mengawasi pasien
7.memberitahukan
kepada pasien agar
rutin minum obat
8.Meminta pasien agar
banyak beristirahat
2. Rabu,1 Juli Setelah dilakukan tindakan 1.gunakan alat ditempat
keperawatan 2x24 jam
2020 tidur yang melindungi
masalah hambatan mobilitas
15.00 fisik b.d penurunan kekuatan pasien
oto berkurang dengan kriteria
2.ajarkan latihan
hasil:
Indikator A B ditempat tidur ,dengan
Berjalan 2 4 cara yang tepat
 Bergerak 2 4 3.sediakan alat bantu
dengan
(walker)untuk
mudah
mendukung pasien
untuk melakukan
latihan
4.konsultasikan pada
ahli terapi fisik
mengenai rencana
ambulasi,sesuai
kebutuhan.

K. Implementasi Keperawatan
NO HARI / NO IMPLEMENTASI RESPON
TANGGAL DX
JAM
1 Rabu , 1 juli 1 1.Melakukan pemeriksaan S:-
2020 tekanan darah O:TD:160 /100 mmHg
09.00 wib
09.25 1 2. Melakukan kolaborasi S:-
dengan dokter sesuai O: Pasien masih terlihat
indikasi lemas
10.00 1 3 .Berdiskusi dengan dokter S: Pasien ingin melakukan
pilihan terapi/penanganan. terapi
O:Pasien setuju untuk
melakukan terapi
10.30 2 4. Membantu mengajarkan S:Pasien masih merasa sulit
latihan ditempat tidur untuk menggerakan kaki
,dengan cara yang tepat kirinya
O:Pasien sudah terlihat ada
kemajuan untuk menggerakan
tangan serta kaki kirinya
11.00 1 5. Melakukan terapi latihan S:Pasien bisa menggerakan
ROM pasif sedikit tangan dan kaki
kirinya
 O:Pasien tidak merasa
kesakitan saat sedang
melakukan latihan ROM pasif
12.00 2. 6. Menggunakan alat S:-
ditempat tidur yang O:Pasien terpasang safety rail
melindungi pasien pada kanan dan kiri agar
pasien tidak jatuh
13.00 1. 7. Melaksanakan S:-
pemeriksaan tekanan darah O:TD:155/100mmHg
13.20 2. 8 Menyediakan alat bantu S:Pasien dapat menggunakan
(walker)untuk mendukung alat bantu dengan baik
pasien untuk melakukan O:Pasien terlihat sudah tidak
latihan lemas dan dapat
menggunakan walker dengan
baik
13.45 1. 9.memberitahukan kepada S:-
keluarga pasien untuk
mengawasi pasien O:keluarga selalu
mendampingi pasien
15.00 1. 10. memberitahukan kepada S:Pasien sudah meminum
pasien agar rutin minum obat
obat O:Pasien sudah meminum
obatnya
16.00 1. 11.Meminta pasien agar S:Keluarga pasien
banyak beristirahat mengatakan bahwa pasien
banyak beristirahat
O:pasien terlihat sedang tidur

19.00 1 12.Melakukan pemeriksaan S: pasien mengatakan

tekanan darah pusingnya sudah agak reda
O:TD:150/100mmHg
2. Kamis ,2 1. 1.Melakukan pemeriksaan S:-
juli 2020 tekanan darah O:TD : 140/100mmHg
08.00
09.00 2. 2.Memonitor adanya S:pasien mengatakan sudah
keluhan pusing tidak pusing
 O: Pasien terlihat sudah tidak
lemas
10.30 1. 3.Melaksanakan terapi S:-
atihan ROM pasif O:Pasien dapat menggerakan
tangan dan kaki kirinya lebih
baik dari sebelumnya
11.00 1. 4.memberitahukan kepada S:pasien sudah minum obat
pasien agar rutin minum O:Terlihat pasin sudah
obat meminum obatnya sesuai
yang di anjurkan
13.00 2. 5. ajarkan latihan ditempat S:Pasien merasa nyaman
tidur ,dengan cara yang O:Ada kemajuan pada tangan
tepat dan kaki kiri pasien untuk di
gerakan
15.00 1. 6.Melaksanakan S:-
pemeriksaan tekanan darah O:TD :130/100mmHg
17.00 2. 7 .Menggunakan alat S:-
ditempat tidur yang O:Pasien terpasang safety rail
melindungi pasien di tempat tidurnya agar tidak
jatuh

L. Evaluasi
HARI, NO EVALUASI (SOAP) PARAF
TANGGAL DX
,
JAM
Rabu 1 juli 1. S:Pasien mengatakan masih pusing dan merasa lemas
2020 O:Pasien terlihat masih lemas di atas tempat tidurnya
16.00 A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Monitor TD
- Monitor adanya keluhan pusing
- Meminta pasien agar banyak beristirahat

19.00 2. S:Pasien mengatakan sudah bisa sedikit – sedikit bisa

menggerakan tangan dan kaki kirinya
O:Pasien terlihat sudah ada pergerakan di tangan dan
kaki kirinya setelah melakukan ROM pasif
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Melatih pasien ROM pasif
- Ajarkan pasien latihan di tempat tidur , dengan
 cara yang tepat
Kamis , 2 1. S: Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak
juli 2020 lemas lagi
15.00 O: Pasien tampak nyaman karena pusing nya sudah
hilang
A:Masalah Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak b.d hipertensi sudah teratasi
P: Hentikan Intervensi
19.00 2. S:Pasien sudah bisa menggerakan tangan dan kaki
kirinya
O:Pasien sudah bisa menggerakan tangan dan kaki
kirinya dengan baik , tetapi juga pasien harus selalu
melakukan terapi agar mendapatkan hasil yang baik
A: Masalah Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot sudah dapat teratasi tetapi pasien akan
melakukan terapi lagi agar hasilnya lebih baik
P: Hentikan intervensi