SURAT PERNYATAAN PERNIKAHAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Mempelai Laki-laki :

Tempat Tanggal Lahir :
Pemuda/Duda :
Agama :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat Asal :

2. Nama Mempelai Perempuan :

Tempat Tanggal Lahir :
Gadis/Janda :
Agama :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat Asal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami kedua mempelai telah sepakat membangun bahtera rumah tangga dalam
Kasih Kristus oleh rahmat Tuhan yang Maha Esa
2. Dengan pernyataan ini, kami menyatakan tidak ada lagi hubungan /ikatan cinta
dengan perempuan lain, sebaliknya dengan laki-laki lain.
3. Kami berjanji akan saling mengasihi, baik dalam susah, duka ataupun suka tidak
akan bercerai selain dipisahkan oleh kematian
4. Kami saling menghormati dan saling mengasihi
5. Kami mematuhi ketetapan AD/ART GSJPDI (Gereja Sidang Jemaat Pentakosta di
Indonesia) yang telah ada

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat bersama/ disepakati dengan hati tulus
tanpa ada unsur paksaan dari pihak orang lain.

Medan,

Hormat Kami,

Mempelai Laki-Laki Mempelai Perempuan

Orang Tua Laki-Laki Orang Tua Perempuan

(...................................) (...................................)

Saksi Saksi

(...................................) (...................................)