I.

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

1. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI AWAL TAHUN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

NOTA DINAS

Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial dan

Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring
Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan dan
Pelaksana program/kegiatan.
Dari : Kepala BLUD Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hail : Undangan lokakarya mini lintas program awal tahun

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas program

awal tahun, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas program awal tahun
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program tahun yang lalu
2. Review Pedoman mutu
3. Penyusunan RPK tahunan
4. Penyusunan RPK bulanan
5. Matriks pembagian tugas / review uraian tugas
6. Bahan musrenbang kecamatan
7. Draft RUK tahun selanjutnya
8. Draft Renstra BLUD Puskesmas (bila siklus lima
tahunan)
9. Review semua Kebijakan, pedoman, panduan,
KAK,SOP yang sudah tidak relevan
10. Hasil rapat Kapusk di Dinas Kesehatan
11. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA BLUD PUSKESMAS………….

KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP
 2. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM BULANAN RUTIN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

NOTA DINAS

Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial dan

Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring
Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan dan
Pelaksana program/kegiatan..
Dari : Kepala BLUD Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hal : Undangan lokakarya mini lintas program bulanan rutin

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas program

bulanan rutin, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas program bulanan rutin
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program bulan yang lalu
2. Persiapan pelaksanaan RPK bulan depan
3. Sosialisasi Pedoman mutu pada lintas program
4. Sosialisasi Renstra ,Visi, Misi,Tata nilai dan SOTK
puskesmas
5. Saran, masukan dari lintas program dalam upaya
peningkatan mutu puskesmas (bahan dari kotak
saran, SMS, complain pelanggan, masukan/asupan
dari pengguna puskesmas, , hasil evaluasi program ,
SMD, MMD dll)
6. Penyampaian rapat rutin Kapus di Dinas Kesehatan
7. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA BLUD PUSKESMAS………….

KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP
 3. CONTOH UNDANGAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR PERTAMA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN…………………….
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

Jombang, .........................

Nomor : 005/......... /............./2019 Kepada

Sifat : Biasa Yth : .......................................................
Lampiran : - ................................
Hal : Undangan di-
JOMBANG

Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor

pertama, diharapkan Saudara hadir pada:
Hari : ...
Tanggal : .
Waktu : pukul 08.00 s.d 09.00 WIB /pukul 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas sektor pertama
Agenda : 1. Rencana kegiatan masing masing sektor yang
terintegrasi
2. Komitmen bersama untuk menindaklanjuti hasil
lokmin dalam penandatanganan kesepakatan
3. Usulan bidang kesehatan yang disepakati untuk
dibawa pada Musrenbang Kecamatan
4. Sosialisasi Visi, misi, tupoksi, jenis pelayanan
puskesmas
5. Penyusunan peran lintas sektor dibidang kesehatan
6. Masukan dan saran lintas sektor dalam upaya
peningkatan mutu puskesmas.
7. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

CAMAT………….
KABUPATEN JOMBANG

NAMA
Pangkat
NIP
 4. CONTOH NOTA DINAS PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

NOTA DINAS

Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial dan

Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring
Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan , Tim
Audit Internal dan Pelaksana program/kegiatan. Tim Mutu, Tim Audit
Internal dan Pelaksana program/kegiatan.
Dari : Kepala BLUD Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................2020
Nomor : 005 / / 415.17...... / 2020
Sifat : Penting
Hal : Undangan pertemuan tinjauan manajemen

Sehubungan dengan pelaksanaan pertemuan tinjauan

manajemen, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Pertemuan Tinjauan Manajemen
Agenda : 1. Membahas umpan balik pelanggan
2. Keluhan pelanggan
3. Hasil audit internal yang belum selesai
4. Hasil penilaian kinerja puskesmas
5. Perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
6. Perubahan kebijakan mutu
7. Hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
8. Rekomendasi untuk perbaikan evaluasi pelaksanaan
program tahun yang lalu.
9. Dll

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA BLUD PUSKESMAS……….

KABUPATEN JOMBANG

……………………………….
Pangkat…………
NIP. ………………………
5. CONTOH SISTEMATIKA NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN
1) Acara : Llokakarya mini awal tahun,…….
2) Hari,tanggal :
3) Jam :
4) Tempat :
5) Agenda rapat :a…………..
b……………..
c. dst
6) Jumlah hadir :…….orang (daftar hadir terlampir)
7) Susunan acara :
- Pembukaan
- Materi yg disampaikan sesuai agenda rapat
- Pembahasan sesuai agenda rapat
- Rencana tindak lanjut
- Kesimpulan

6. CONTOH BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS……………
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..

BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS

NO NAMA WAKTU BUKTI URAIAN TUGAS PETUGAS YANG

KARYAWAN MENERIMA SUDAH MENYAMPAIKA
COPY URAIAN DIBACA/DIPAH N URAIAN
TUGAS AMI TUGAS
1 Slamet Jum’at (tanda tangan) (tanda tangan) Nama……..
20 Mei (tanda tangan)
2020