ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN EFUSI FLUERA DI RS ANNA
MEDIKA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Dosen Pembimbing : Ns.Abdul Khamid, M.Kep

NAMA: Afrilia Yelsa

NIM: 190113002
S1 Keperawatan A1

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANABDI NUSANTARA
JAKARTA2021
 LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI FLUERA

  DEFINISI

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit
primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat
berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa
darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas
yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C
Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga
pleura. (Price C Sylvia, 1995)

ETIOLOGI

Kelainan pada pleura hampir selalu merupakan kelainan sekunder. Kelainan primer
pada pleura hanya ada dua macam yaitu infeksi kuman primer intrapleura dan tumor primer
pleura. Timbulnya efusi pleura dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi :

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada
dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor
ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Peningkatan produksi cairan berlebih, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus),
bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

Secara patologis, efusi pleura disebabkan oleh keadaan-keadaan:

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya akibat gagal jantung)
2. Menurunnya tekanan osmotic koloid plasma (misalnya hipoproteinemia)
3. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)
4. Berkurangnya absorbsi limfatik

Penyebab efusi pleura dilihat dari jenis cairan yang dihasilkannya adalah:

1. Transudat

Gagal jantung, sirosis hepatis dan ascites, hipoproteinemia pada nefrotik sindrom,
obstruksi vena cava superior, pasca bedah abdomen, dialisis peritoneal, dan atelektasis
akut.

2. Eksudat
1. Infeksi (pneumonia, TBC, virus, jamur, parasit, dan abses)
2. Neoplasma (Ca. paru-paru, metastasis, limfoma, dan leukemia)

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari
empat mekanisme dasar :

a. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

b. Penurunan tekanan osmotic koloid darah

c. Peningkatan tekanan negative intrapleural

d. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Perbedaan cairan transudat dan eksudat (Somantri, 2008: 99)

Indikator Transudat Eksudat

1. Warna 1. Kuning pucat dan jernih 1. Jernih, keruh,
purulen, dan
hemoragik
 2. Bekuan 2. (-) 2. (-)/(+)
3. Berat Jenis 3. <1018 3. >1018
4. Leukosit 4. <1000 /Ul 4. Bervariasi, >1000/uL
5. Eritrosit 5. Sedikit 5. Biasanya banyak
6. Hitung jenis 6. MN (limfosit/mesotel) 6. Terutama PMN
7. Protein Total 7. <50% serum 7. >50% serum
8. LDH 8. <60% serum 8. >60% serum
9. Glukosa 9. =plasma 9. = / < plasma
10. Fibrinogen 10. 0,3-4 10. 4-6 % atau lebih
11. Amilase 11.   (-) 11. >50% serum
12. Bakteri 12. (-) 12. (-) / (+)

PATOFIOLOGI

Pada umumnya, efusi terjadi karena penyakit pleura hampir mirip plasma
(eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma
(transudat).Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas pleura parietalis sekunder (efek samping dari) peradangan atau keterlibatan
neoplasma.Contoh bagi efusi pleura dengan pleura normal adalah payah jantung
kongestif.Pasien dengan pleura yang awalnya normal pun dapat mengalami efusi pleura
ketika terjadi payah/gagal jantung kongestif.Ketika jantung tidak dapat memompakan
darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan tekanan hidrostatik
pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik.Cairan yang
berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan masuk
ke dalam pleura.Peningkatan pembentukan cairan dari pleura parietalis karena hipertensi
kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi menyebabkan pengumpulan abnormal cairan
pleura.

Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya efusi pleura.

Peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi.Hal tersebut
berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskuler (tekanan osmotic yang
dilakukan oleh protein).
 Luas efusi pleura yang mengancam volume paru-paru, sebagian akan tergantung
atas kekuatan relatif paru-paru dan dinding dada. Dalam batas pernapasan normal,
dinding dada cenderung rekoil ke luar sementara paru-paru cenderung untuk rekoil ke
dalam (paru-paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cenderung untuk
mengempis).

Tanda dan gejala:

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

2.  Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat,
batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi  penumpukan
cairan pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan
duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

5. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas
garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan
mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler
melemah dengan ronki.

6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.Keberadaan cairan

dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound, pemeriksaan fisik, dan torakosentesis. Cairan
pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan Gram, basil tahan asam (untuk
tuberkulosis), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase,
laktat dehidrogenase, protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi
pleura mungkin juga dilakukan.

PATHWAY
PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah

penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dipsnea.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (misal gagal jantung kongestif,
pneumonia, seosis)

Torakosintesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna

keperluan analisis, dan untuk menghilangkan dipsnea.Namun bila penyebab dasar adalah
malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu.Torasentesis
berulang menyebabkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang
pneumotoraks.Dalam keadaan ini pasien mungkin diatasi dengan pemasangan selang
dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan
untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.

Agens yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin, dimasukkan ke dalam ruang
pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih
lanjut.Setelah agens dimasukkan, selang dada diklem dan pasien dibantu untuk
mengambil berbagai posisi untuk memastikan penyebaran agens secara merata dan untuk
memaksimalkan kontak agens dengan permukaan pleural.Selang dilepaskan klemnya
sesuai yang diresepkan, dan drainase dada biasanya diteruskan beberapa hari lebih lama
untuk mencegah reakumulasi cairan dan untuk meningkatkan pembentukan adhesi antara
pleural viseralis dan parietalis.

Modalitas penyakit lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,
bedah pleurektomi, dan terapi diuretic.Jika cairan pleura merupakan eksudat, posedur
diagnostic yang lebih jauh dilakukan untuk menetukan penyebabnya.Pengobatan untuk
penyebab primer kemudian dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial.
Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam
rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri.
Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan
adhesi karena radang (pleuritis).Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi
lateral dekubitus.

2. CT – SCAN 

Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru
juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :

1. menentukan adanya tumor dan ukurannya

2. mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan
pembuluh darah besar
3. mendeteksi adanya efusi pleura

Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun
tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan,
mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

 
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal MRS         : Minggu, 5 desember 2021           Jam Masuk              : 13.00 WIB

Tanggal Pengkajian: 06-12-2021                         No. RM                  : 243653

Jam Pengkajian       : 10.00 WIB                                 Diagnosa Masuk     : Efusi fluera

A. IDENTITAS

Nama                        : Ny.S

Umur                        : 17 th

Suku/ Bangsa           : Jawa

Agama                      : Islam

Alamat                     : Kav nusanta 1, harapan jaya, Bekasi utara

Pekerjaan                  : Pelajar

Keluhan Utama :  Sesak napas, batuk, tidak napsu makan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan sesak hilang timbul, di sertai nyeri dada terutama saat
beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak timbul kembali, ketika pasien sesak,
pasien mencoba tidur dengan posisi duduk.Sebelum sesak pasien mengeluh batuk selama
kurang lebih selama satu bulan.Batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk
namun tidak sembuh. Karena sesak bertambah hebat, kurang lebih 1,5 jam yll

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Agustus 2014 pasien operasi hernia (preoperasi melakukan rongent dan di
katakan  ada sesuatu di paru-paru). Post operasi disuruh untuk control lagi bulan Oktober
(pasien melakukan foto dada dan CT-scan). Sebelumnya tidak ada batuk darah, keringat
dingin, DM, HT, asma, alergi.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keganasan, batuk
lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, tetapi pasien adalah perokok berat dimana
dapat mengkonsumsi satu bungkus dalam sehari dan hal itu sudah dilakukan lebih dari 10
tahun.Dalam sehari pasien mampu manghabiskan rokok 1 bungkus bahkan
lebih.Pekerjaan pasien sebagai ekspedisi di perak yang selalu keluar pada malam
hari.Saat pengkajian pasien mengaku tidak mengerti bahwa pola hidupnya dapat
mengakibatkan kanker paru, hal tersebut merupakan kurangnya sumber informasi bagi
pasien.

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Tanda Vital

Kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital:

Suhu: 37˚C            Nadi: 96×/ menit.        RR:26x/menit              TD:140/90mmHg

2. Sistem Pernafasan
Nafas pasien tersengal-sengal cepat, pendek, terasa lebih sesak meningkat/ bertambah
setelah beraktifitas dan terdapat nyeri. Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak
ada retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris, terdapat suara nafas
tambahan berupa ronki di bagian dekstra apeks.Adanya secret dan batuk produktif
tetapi batuk tidak efektif. Irama nafas teratur terdapat dispnoe, pasien tidak
 menggunakan alat bantu nafas, suara nafas vesikuler. Terdapat hasil torakosintesis
yang dilakukan pada pukul 11.30,dan ternyata masih terdapat cairan di kavum pleura
sebanyak 500 cc.
3. Sistem Kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular.Pasien.CRT normal kurang
dari tiga detik, dan akral merah, hangat dan kering.
4. Sistem Persyarafan
Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan pendengaran, dan tidak
mengalami gangguan penciuman.Istirahat pasien 8 jam/ hari.Dan pasien mengaku
tidak mengalami gangguan tidur.Namun setelah bangun tidur sering sesak nafas.
5. Sistem Perkemihan
Menurut pasien, alat genetalianya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan
kencing.Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.
6. Sistem Pencernaan
Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau mulut, gigi
sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah, kelainan tidak ada, pasien tidak
mengalami gangguan menelan. Tidak terdapat luka operasi, peristaltic 9x/ menit
dengan suara peristaltic terdengar lemah, BAB  1x sehari terakhir pada tanggal 22-10-
2014 dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas, nafsu makan
menurun.
7. Sistem Muskoleskeletal
Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan
tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat
mengkilat, dan tekstur halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus.
Pasien mengalami intoleransi aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan
timbul sesak napas.
8. Sistem Endokrin
Leher pasien tidak terlihat membesar, saat pemeriksaan Pasien tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah bening,
Hiperglikemia (-), hipoglikemia (-).
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pasien tidak mengalami gangguan pada psikososial.Pasien dapat berinteraksi dengan

lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga medis.

H. PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

Klien mengatakan mandi sehari 2x dan keramas 1-2 kali seminggu. Kuku terlihat bersih
dan pendek, memakai arloji di tangan sebelah kanan pasien untuk melihat waktu kapan
dia harus menjalani pengobatan, membersihkan diri, jam istirahat, dan makan. Semua nya
terlihat bersih dan rapi, pakaian ganti sehari 2x, menggosok gigi 2x sehari, tidak lupa
untuk membersihkan telinga serta lubang hidung setiap hari.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax

Hasil torakosintesis pada tanggal 06-12-2021 sebesar 500cc

Hasil torakosintesis 07-12-2021 sebesar 500cc

Foto Thorak 08-12-2021: efusi pleura dekstra

2. CT – SCAN 

CT Scan 06-12-2021: Ca paru dextra

1. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Penyakit-penyakit terdahulu :Klien mengatakan tidak ada
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit :Klien mengatakan tidak pernah dirawat
c. Obat-obatan yang sering digunakan :Klien mengatakan tidak ada
d. Tindakan :Klien mengatakan tidak ada
e. Alergi :Klien mengatakan tidak ada
f. Kecelakaan :Klien mengatakan tidak ada
g. Imunisasi :Klien mengatakan tidak pernah
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak, batuk
b. Therapi / Obat-obatan
Klien mengatakan tidak ada
3. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan : 2x/hari
2. Nafsu makan : baik/tidak, alasan (baik)
3. Porsi makan yang dihabiskan : habis
4. Makanan yang tidak disukai :Klien mengatakan tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi : Klien mengatakan tidak ada
6. Makanan pantangan : Makanan pedas, dan minuman dingin
7. Makanan diet : Klien mengatakan tidak ada
8. Penggunaan obat-obatan sebelum makan :Klien mengatakan tidak ada
9. Penggunaan alat bantu : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
1. BAK (frekuensi, warna,keluhan, penggunaan alat bantu):
3-4x/hari, berwarna kuning dan tidak memakai alat bantu

2. BAB ( frekusnsi, waktu, warna, konsistensi, keluhan, penggunaan laxative)

3-4x/hari, berwarna kuning, feses encer, dan tidak memakai alat bantu

c. Pola Personal Hygiene

1. Mandi (frekuensi,waktu)
2x1 sehari, pagi dan sore

2. Cuci rambut (frekuensi, waktu)

Kien mengatakan 2x sehari

3. Oral hygiene (frekuensi,waktu)

Klien mengatakan 2x1/hari menggosok gigi nya

d. Pola Istirahat Tidur

1. Lama tidur (siang dan malam)
Klien mengatakan tidur siang hanya sekitar 2 jam, dan tidur malam 25jam
2. Kebiasaan sebelum tidur)
Klien mengatakan kebiasaan sebelum tidur bermain HP

e. Pola Aktivitas dan Latihan

 1. Waktu bekerja : -
2. Olah raga : Ya
3. Jenis olah raga : Klien mengatakan olahraga yg sering ia lakukan lari pagi
4. Frekuensi olag raga : 1-2 jam/hari
5. Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan tidak ada

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1. Merokok : Klien mengatakan tidak pernah merokok
2. Minuman keras / obat-obatan : Klien mengatakan tidak pernah meminum-minuman keras
dan tidak memakai obat-obatan terlarang

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sadar
b. Kesadaran : Cm
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 126/82 mmHg
2. Nadi : 82x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 36.5 0 C
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan dirumah : 45 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 45 Kg
3. Berat Badan Ideal :
4. Tinggi Badan : 165 cm
e. Inspeksi
1. Rambut : Bersih,tidak ada ketombe, dan berwarna hitam
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran dan tidak ada benda asing
6. Mulut :Tidak ada sariawan
7. Gigi : Gigi bersih, gigi lengkap dan tidak memakai gigi palsu
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan getah bening
9. Dada : Simetris
10.Perut : Simetris
11.Genitalia :-
12.Ekstrimitas atas : CRT 3 detik sianosis
13.Ekstrimitas bawah : Teraba hangat
14.Kulit : Sawo matang
15.Kuku : Bersih
f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada pembengkakan kelenjar tyiroid
2. Dada : Tidak adan yeri tekan, dan tidak ada pembengkakan dada
3. Abdomen : Tidak ada pembengkakan di daerah abdomen
4. Tungkai :-
g. Perkusi
1. Perut : Terdengar bising usus normal
2. Muskuloskeletal :-
h. Auskultasi
1. Jantung : Terdengar bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Tidak ada wheezing
3. Abdomen : Terdengar bising usus normal
ANALISA DATA

NO Hari/tgl/jam DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 06-12-2021 DS: Pola napas tidak Efusi Pleura
-klienmengeluh sesak napas saat efektif
bernapas.
-klien mengeluh batuk
Akumulasi
cairan  pada
rongga pleura
DO:
TD : 110/70 ↓
N: 96X/menit
Suhu : 36.7 c
RR : 25x/menitv Ekspansi paru
menurun

DS: RR meningkat

2 06-12-2021 -S: Pasien mengeluh nyeri Nyeri

pada bagian dada (D).

O: Efusi Pleura
-Nadi 96x/menit
  ekspresi wajah menyeringai ↓
kesakitan saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke berdiri
Cairan menekan
P    :   perpindahan posisi dinding pleura

Q   :   nyeri sedang ↓

R    :   dada (D) Rangsangan

pada nosiseptor
S    :    5 nyeri

T  :  muncul saat aktivitas ↓

Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Tgl/jam Diagnosa keperawatan Kode Dx

1 06-12-2021 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan D.0005
penurunan ekspansi paru akibat akumulasi
cairan di kavum pluera.
2 06-12-2021 D.0077
Nyeri pada dada yang berhubungan dengan
penekanan dinding pleura oleh cairan efusi
pleura

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Nama jelas

1 Pola napas tidak efektif 06-12-2021 08-12-2021 Afrilia yelsa

Nyeri akut
2 06-12-2021 08-12-2021 Afrilia yelsa

INTERVENSI

N NO Tujuan & kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

O Dx hasil
1 D.000 Setelah dilakukan Observasi  Mengatur irama Afrilia
5 tindakan pada  Monitor pola napas nafas sehingga yelsa
Ny.S selama 2x24  Monitor bunyi napas
jam diharapkan meningkatkan
tambahan
pola napas teratasi suplai O2
dengan kriteria
hasil: Terapeutik
-dispnea menurun  Pertahankan kepatenan
-penggunaaan otot jalan napas
bantu napas  Peninggian kepala
 Posisikan semi-fowler
menurun atau fowler tempat tidur
-frekuensi napas  Berikan minuman mempermudah
membaik hangat fungsi pernafasan
-kedalaman napas  Lakukan fisioterapi dengan
membaik dada menggunakan
  Berikan oksigen
gravitasi, dan
untuk
Edukasi meningkatkan
 Ajarkan Teknik batuk ekspansi paru.
efektif

 Mengatur irama
Tujuan: nafas sehingga
Setelah dilakukan OBSERVASI meningkatkan
Tindakan  Identifikasi lokasi suplai O2 Afrilii
2 D.007 Keperawatan nyeri a yelsa
7 2X24 jam  Identifikasi faktor yg
diharapkan nnyeri mempererat dan
menurun memperingan nyeri
Kriterea hasi :  Monitor efek samping
- penggunaan analgetik
 Untuk mengetahui
TERAUPETIK lokasi nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
stategi meredakan
nyeri

EDUKASI
 Jelaskan penyebab dan  Memberikan istirahat
pemicu nyeri dan tidur yg cukup
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian  Untuk meredakan
analgetik nyeri

IMPLEMENTASI

NO Dx Tgl/jam Tindakan Respon Paraf

D.0005 06-12- -Memonitor pola napas S: Afrilia yelsa
2021 -Memonitor bunyi napas tambahan -klienmengeluh sesak
09.00 napas saat bernapas.
-klien mengeluh batuk

O:
TD : 110/70
N: 96X/menit
 Suhu : 36.7 c
RR : 25x/menitv

-mengidentifikasi lokasi nyeri S : Pasien mengeluh nyeri

D.0076 06-12- -mengidentifikasi faktor yg mempererat pada bagian dada (D). Afrilia yelsa
2021 dan memperingan nyeri
Memonitor efek samping penggunaan O:
analgetik -Nadi 96x/menit
  ekspresi wajah
menyeringai kesakitan
saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke
berdiri
P    :   perpindahan posisi
Q   :   nyeri sedang
R    :   dada (D)
S    :    5
T  :  muncul saat aktivitas

EVALUASI

NO Dx Tgl jam catatan Paraf

perkembangan
D.0005 06-12- 09.00 S : klien mengatakan Afrilia yelsa
2021 tidak sesak

O : TD : 120/80
N: 90X/menit
Suhu : 36.7 c
RR : 20x/menitv

A : masalah teratasi

P : intervensi
dihentikan

DS:

D.0077 06-12- 10.00 -S: Pasien Afrilia yelsa

2021
mengeluh nyeri
 pada bagian dada
(D).

O:
-Nadi 96x/menit
  ekspresi wajah
menyeringai
kesakitan saat
dipindahkan
posisinya dari duduk
ke berdiri

P    :  
perpindahan
posisi

Q   :   nyeri

sedang

R    :   dada (D)

S    :    5

T  :  muncul saat
aktivitas

A: masalah teratasi

P: intervensi
dihentikan

RESUME KEPERAWATAN
 PADA NY. R DENGAN GASTERITIS DI RS ANNA MEDIKA TAHUN 2021

Resume 1

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Klien

Nama Klien : NY. R Tanggal masuk RS : 06/12/2021

Tempat/ Tgl Lahir : 05/07/1959 Sumber Informasi : pasien dan keluarga

Umur :62 tahun Agama : protestan

Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : cerai mati

Pendidikan Akhir : SD Suku/Bangsa : batak/Indonesia

Alamat : Kp. Pangkalan rt 009 rw 003 kedung pengawas kec. Babelan

Diagnosa Medis : Gastritis + DM

2. Alasan Di Rawat :
- Nyeri pada ulu hati

3. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Penyakit-penyakit terdahulu : Hipertensi + DM
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak Pernah
c. Obat-obatan yang sering digunakan : Obat DM dan hipertensi
d. Tindakan : tidak ada
e. Alergi : tidak ada

4. Pola persepsi Kesehatan :

a. Psikologi

Pada saat dikaji pasien tampak lemah dan tampak cemas dengan penyakitnya.
 b. Sosial

hubungan antar keluarga sangat baik,keluarga selalu berada disamping pasien dan
selalu mensuport pasien untuk sembuh.

c. Spiritual

Pasien mengatakan beragama protestan dan menjalankan ajaran agama sesuai

dengan agama yang di anut, pasien mengatakan selalu bersyukur dengan apa yang
dimilikinya.

5. Pola Nutrisi

No Pola nutrisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi makan 3x sehari 2x sehari

Nafsu makan baik menurun
1.

Porsi makanan yang di 1 porsi Setengah porsi

habiskan
2.

Keluhan saat makan Tidak ada Mual muntah

3.

Makanan yang Tidak ada Tidak ada

4. membuat alergi

Makanan pantangan Tidak ada Pedas, asam

5. Makanan diet Tidak ada Tidak ada

Penggunaan obat- Tidak ada Obat maag

6. obatan sebelum makan
 1. Pola eliminasi

No. Pola eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

1. BAK BAK normal 5-6 x/hari, BAK normal 5-6

warna kuning tidak x/hari, warna kuning
menggunakan alat bantu tidak menggunakan
alat bantu

2. BAB BAB normal 2x/hari, BAB 1x/hari,

konstitensi lunak, warna konstitensi lunak,
kuning kecoklatan, tidak warna kuning
ada keluhan saat BAB dan kecoklatan, tidak
tidak menggunakan ada keluhan saat
pencahar. BAB dan tidak
menggunakan
pencahar.

1. Pola Istirahat Tidur

No Pola istirahat tidur Sebelum sakit Selama sakit

1. Lama tidur (siang dan Tidur siang 2 jam Siang 2 jam

malam) Tidur malam 5 jam Malam 3 jam

2. Gangguan tidur Tidak mengalami Klien tidak bisa

gangguan tidur tidur karena nyeri
pada perut sebelah
kiri dan merasakan
mual muntah

2. Pola aktivitas dan latihan

No Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Waktu bekerja Tidak ada Tidak ada

2. Olahraga 2x seminggu Tidak ada

 3. Jenis olahraga Jalan pagi Tidak ada

4. Frekuensi olahraga 30 menit Tidak ada

5. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada

3. Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Kebiasaan yang
No Sebelum sakit Selama sakit
mempengaruhi kesehatan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
1.

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 36,3 ℃
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan dirumah : 60 kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 57 kg
3. Berat Badan Ideal : 49,5 kg
4. Tinggi Badan : 155 Cm
e. Inspeksi
1. Rambut : berwarna hitam, tampak bersih, tidak berbau
2. Muka :Tampak pucat, tidak ada bekas luka
3. Mata :Posisi mata simetris, pergerakan bola mata
normal/sama, konjungtiva non anemis, fungsi
pengelihatan baik, tidak memakai kacamata
4. Hidung :Bentuk sismetris, tidak ada polip, fungsi
penciuman baik
5. Telinga :Simetris antara kanan dan kiri tidak ada lesi,
keadaan bersih, pendengaran baik
 6. Mulut :Keadaan mulut sedikit kotor, belum sikat
gigi,mukosa lembab
7. Gigi : Sedikit kotor, tidak menggunakan gigi palsu
8. Leher : Tidak ada bekas luka,tidak ada benjolan
9. Dada : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
10. Perut : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
11. Genitalia :Bersih,tidak ada bekas luka dan berjenis kelamin
perempuan.
12. Ekstrimitas atas : Pasien dapat menggerakan kedua tangannya
13. Ekstrimitas bawah : Pasien dapat menggerakan kedua kakinya
14. Kulit : putih
15. Kuku : Sedikit Panjang dan kotor

f. Palpasi

1. Leher : Tidak ada gangguan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe 2.
Dada : bentuk thoraks klien simetris, irama pernafasan teratur tidak cepat.
3. Abdomen : bentuk abdomen datar, terdapat nyeri terkan sebelah kiri
4. Tungkai : Tidak ada nyeri

g. Perkusi

1. Perut : normal
2. Muskuloskeletal : Tidak dikaji

h. Auskultasi

1. Jantung : Irama jantung teratur

2. Paru-paru : normal
3. Abdomen : Bising usus normal

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN 1
Hemoglobin 9,50* 12-16 g/dl
Hematokrit 28,2* 35-49 %
Lekosit 11,020* 5000-10000 /ul
Trombosit 341,000 150000-350000 /ul
 MCV 75,80* 77-113 fl
MCH 25,50 23-36 pg
MCHC 33,70 26-34 %
HITUNG JENIS/DIFF
Basophil 0 0-1 %
Eosinophil 0* 1-3 %
Batang 2 2-6 %
Segmen 80* 50-70 %
Limposit 12* 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
DIABETES
Glukosa sewaktu strip 254,0* 80-180 Mg/dl

C. TERAPI MEDIS
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mg /12 jam
- IVFD NaCl 3%/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
- Inj. Omz 1x40 mg
- Levemir 1x12 unit
- Novorapid 3x5 unit
- Ondanset 3x4 gram
- Amplodipine 1x10 gram
- Candesartan 1x8 gram
- KSR 3x1 tab

 DS :
 - Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan mulai dari kemarin
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
- Pasien mengatakan nyeri seperti diremas remas
 DO :
- Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
- Wajah klien tampak meringis
- P : nyeri dirasakan terus menerus
- Q : nyeri seperti diremas remas
- R : nyeri pada uluh hati dan perut sebelah kiri
- S : skala nyeri 4

 Diagnosa keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekresi asam lambung bikarbonat yang
naik turun

 Luaran
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang.
Dengan kriteria hasil :
-keluhan nyeri :menurun
-meringis :menurun
-gelisah : menurun
-kesulitan tidur :menurun
-anoreksia :menurun
-mual : menurun

-nafsu makan :membaik

  Intervensi keperawatan

Observasi :
-Identifikasi Lokasi Nyeri,Karakteristik, Durasi, Frekuensi
-Identifikasi Skala Nyeri
-Observasi TTV
Teraupetik :
-Ajarkan Teknik Relaksasi Nafas Dalam
-Fasilitasi Tidur Dan Istirahat
Edukasi :
-Jelaskan Penyebab Dan Pemicu Nyeri
Kolaborasi :

-Pemberian Analgetik, Jika Perlu

 Imlementasi

tgl jam Implementasi keperawatan dan hasil respon Nama jelas

Senin, 06 08.00 -Mengukur tanda-tanda vital klien: - klien Afrilia yelsa
desembe -TD = 110/60 mmHg Nadi = 82 x/m mengatakan
r 2021 -RR = 24 x/m nyeri pada

-Suhu = 36,7⁰ C
perut bagian
kiri.
-mengobservasi tingkat nyeri
- klien
-Memberikan lingkungan yang nyaman
. mengatakan
-Mengobservasi klien secara non verbal
skala nyeri 4
- klien tampak
meringis
Evaluasi

S:
-Klien mengatakan nyeri Skala nyeri 4.
O:
-Klien tampak meringis dan memegangi perut sebelah kiri.
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Resume 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN KATARAK

SENILIS IMMATUR (KSI) ODS DI RS ANNA MEDIKA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : Senin, 6 Desember 2021 Jam Masuk : 08.40 WIB

Tanggal Pengkajian : 06-12-2021 No. RM : 244480

Jam Pengkajian       : 11.00 WIB Diagnosa Masuk : KSI ODS

J. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 75 th 5 bl 5 hr
 Suku/ Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Jl. Permai Raya I No. 40 Rt. 003 Rw. 017 Kel. Jakasapurna

Pekerjaan : Pensiunan

Keluhan Utama : Kedua mata tidak bisa melihat dengan jelas, buram, seperti ada
kabut

K. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan mengaktakan kedua matanya buram, seperti ada kabut dan
juga tidak bisa melihat dengan jelas.

L. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat penyakit apapun

M. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat, katarak, mata
minus, keganasan, batuk lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

N. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

9. Tanda Tanda Vital

Kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital:

Suhu: 36˚C            Nadi: 80×/ menit.        RR:20x/menit            TD:121/75mmHg

10. Sistem Pernafasan

Nafas pasien notmal, tidak tersengal-sengal. Tidak ada pernafasan cuping hidung dan
tidak ada retraksi otot bantu nafas. Gerak dada kiri dan kanan simetris. Pasien tidak
menggunakan alat bantu nafas, suara nafas vesikuler.
11. Sistem Kardiovaskuler
 Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular.Pasien.CRT normal kurang
dari tiga detik, dan akral merah, hangat dan kering.
12. Sistem Persyarafan
Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan pendengaran, dan tidak
mengalami gangguan penciuman.Istirahat pasien 8 jam/ hari.Dan pasien mengaku
tidak mengalami gangguan tidur.Namun setelah bangun tidur sering sesak nafas.
13. Sistem Perkemihan
Menurut pasien, alat genetalianya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan
kencing.Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.
14. Sistem Pencernaan
Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau mulut, gigi
sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah, kelainan tidak ada, pasien tidak
mengalami gangguan menelan. Tidak terdapat luka operasi, peristaltic 9x/ menit
dengan suara peristaltic terdengar lemah, BAB  1x sehari terakhir pada tanggal 22-10-
2014 dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas, nafsu makan
menurun.

15. Sistem Muskoleskeletal

Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan
tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat
mengkilat, dan tekstur halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus.
Pasien mengalami intoleransi aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan
timbul sesak napas.
16. Sistem Endokrin
Leher pasien tidak terlihat membesar, saat pemeriksaan Pasien tidak mengalami
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah bening,
Hiperglikemia (-), hipoglikemia (-).

O. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Pasien tidak mengalami gangguan pada psikososial.Pasien dapat berinteraksi dengan

lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga medis.
P. PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

Klien mengatakan mandi sehari 2x dan keramas 1-2 kali seminggu. Kuku terlihat bersih
dan pendek, memakai arloji di tangan sebelah kiri pasien untuk melihat waktu kapan dia
harus menjalani pengobatan, membersihkan diri, jam istirahat, dan makan. Semua nya
terlihat bersih dan rapi, pakaian ganti sehari 2x, menggosok gigi 2x sehari, tidak lupa
untuk membersihkan telinga serta lubang hidung setiap hari.

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin L 12.7 g/dL 13.0-18.0
Hematokrit L 37 % 40.0-54.0
Eritrosit L 4.23 10^6/uL 4.60-6.20
Trombosit 206 10^3/uL 150-450
Leukosit 8.9 10^3/uL 5.0-10.0

HEMOSTATIS

Waktu perdarahan 2.00 Menit 1-3

Waktu pembekuan 4.00 Menit 1-6

1. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Penyakit-penyakit terdahulu :Klien mengatakan tidak ada
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit :Klien mengatakan tidak pernah dirawat
c. Obat-obatan yang sering digunakan :Klien mengatakan tidak ada
d. Tindakan :Klien mengatakan tidak ada
e. Alergi :Klien mengatakan tidak ada
f. Kecelakaan :Klien mengatakan tidak ada
g. Imunisasi :Klien mengatakan tidak pernah

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan kedua matanya tidak bisa melihat dengan jelas
b. Therapi / Obat-obatan
Klien mengatakan tidak ada
3. Pola Kebiasaan
 a. Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan : 2x/hari
2. Nafsu makan : baik/tidak, alasan (baik)
3. Porsi makan yang dihabiskan
4. Makanan yang tidak disukai
5. Makanan yang membuat alergi
6. Makanan pantangan
7. Makanan diet
8. Penggunaan obat-obatan sebelum makan
9. Penggunaan alat bantu
:Habis
:Klien mengatakan tidak ada
:Klien mengatakan tidak ada
:Makanan pedas, dan minuman dingin
:Klien mengatakan tidak ada
:Klien mengatakan tidak ada
:Tidak ada

b. Pola Eliminasi
1. BAK (frekuensi, warna,keluhan, penggunaan alat bantu):
3-4x/hari, berwarna kuning dan tidak memakai alat bantu

2. BAB ( frekusnsi, waktu, warna, konsistensi, keluhan, penggunaan laxative)

3-4x/hari, berwarna kuning, feses encer, dan tidak memakai alat bantu

c. Pola Personal Hygiene

1. Mandi (frekuensi,waktu)
2x1 sehari, pagi dan sore

2. Cuci rambut (frekuensi, waktu)

Kien mengatakan 2x sehari

3. Oral hygiene (frekuensi,waktu)

Klien mengatakan 2x1/hari menggosok gigi nya

d. Pola Istirahat Tidur

1. Lama tidur (siang dan malam)
Klien mengatakan tidur siang hanya sekitar 2 jam, dan tidur malam 6jam
2. Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada

e. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Waktu bekerja : Tidak bekerja
2. Olah raga : Ya
3. Jenis olah raga : Klien mengatakan olahraga yg sering ia lakukan jalan pagi
4. Frekuensi olag raga : 30-60 menit/hari
5. Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sadar
 b. Kesadaran : Cm
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 126/82 mmHg
2. Nadi : 82x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 37.5 0 C
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan dirumah : 55 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 40 Kg
3. Berat Badan Ideal :
4. Tinggi Badan : 165 cm
e. Inspeksi
1. Rambut : Bersih,tidak ada ketombe, dan berwarna hitam
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran dan tidak ada benda asing
6. Mulut :Tidak ada sariawan
7. Gigi : Gigi bersih, gigi lengkap dan tidak memakai gigi palsu
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan getah bening
9. Dada : Simetris
10.Perut : Simetris
11.Genitalia : Normal
12.Ekstrimitas atas : CRT 3 detik sianosis
13.Ekstrimitas bawah : Teraba hangat
14.Kulit : Sawo matang
15.Kuku : Bersih
f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada pembengkakan kelenjar tyiroid
2. Dada : Tidak adan yeri tekan, dan tidak ada pembengkakan dada
3. Abdomen : Tidak ada pembengkakan di daerah abdomen
4. Tungkai : Normal
g. Perkusi
1. Perut : Terdengar bising usus normal
2. Muskuloskeletal : Normal
h. Auskultasi
1. Jantung : Terdengar bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Tidak ada wheezing
3. Abdomen : Terdengar bising usus normal

Pengkajian

 Data Subyektif:
 - Pasien mengeluh kedua matanya buram
- Pasien mengatakan pengelihatannya buram seperti ada kabut

 Data Obyektif:
- Terdapat kelainan pada kedua mata pasien.
- Lakrimasi mata kiri: tidak normal. Pupil mengalami dilatasi
- ukuran pupil mata kanan 4,47 mm, mata kiri: 3,77 mm.
- Pupil kanan dan kiri anisokor dengan kelainan reflek cahaya
- Kornea dan Lensa mata: berwarna keruh, keputihan.
- Tonometri:
Tekanan intraokuler OD: 20 dan OS: 21

Diagnosa keperawatan

Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d perubahan organ penglihatan (kekeruhan pada lensa mata)

Luaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan persepsi sensori dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Verbalisasi melihat bayangan: meningkat
- Distorisi sensori: meningkat
- Ketajaman pengelihatan: meningkat

Intervensi keperawatan
 Observasi:
- Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. Nyeri, kelelahan)

 Terapeutik:
- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori ( mis. Bising, terlalu terang)
- Batasi stimulasi lingkungan (mis. Cahaya, suara, aktivitas)

 Edukasi:
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. Mengatur encahayaan ruangan, mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)

 Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulasi
Implementasi keperawatan
tgl jam Implementasi keperawatan respon Nama jelas

06-12- 10.00 -memeriksa status mental, status S: Afrilia yelsa

2021 sensori, dan tingkat kenyamanan (mis. -Pasien mengatakan
Nyeri, kelelahan) merasa cemas karena
pertama kali operasi
-mendiskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori ( mis. Bising, -Pasien bertanya kapan
terlalu terang) operasinya dimulai

-membatasi stimulasi lingkungan (mis. -Pasien mengatakan

Cahaya, suara, aktivitas) khawatir jika setelah
mengajarkan cara oprasi tidak bisa
melihat lagi
-meminimalisasi stimulus (mis.
Mengatur encahayaan ruangan, O:
mengurangi kebisingan, membatasi -Pasien tampak tegang
kunjungan)
-Pasien tampak gelisah
-mengkolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulasi -TD :121/75 mmHg

-Nadi: 80 x/menit

-RR : 20x/menit
Evaluasi

 S:
-Pasien mengeluh kedua matanya buram
-Pasien mengatakan pengelihatannya buram seperti ada kabut

 O:
-Terdapat kelainan pada kedua mata pasien.
-Lakrimasi mata kiri: tidak normal. Pupil mengalami dilatasi
ukuran pupil mata kanan 4,47 mm, mata kiri: 3,77 mm.
-Pupil kanan dan kiri anisokor dengan kelainan reflek cahaya
-Kornea dan Lensa mata: berwarna keruh, keputihan. Visus dasar OD: CFFC dan OS: CFFC.
Tonometri:
-Tekanan intraokuler OD: 20 dan OS: 21

 A: Masalah belum teratasi

 P: intervensi dilanjutkan
 RESUMEKEPERAWATAN NY. K DENGAN TYPOID
DI RUANG ANGGREK RS Anna medika

Resume 3

DATA UMUM KLIEN

 InitialKlien :Ny. K
 Usia : 25 tahun
 Statusperkawinan : Belum menikah
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Pendidikanterakhir : S1
 No. RM : 244013

Identitas keluarga
 Nama ayah : agus
 Usia :54
 Pendidikan :sma
 Agama : islam

Alasan di rawat
Mual,lemas,pusing, demam sudah 1 minggu

Riwayat kesehatan
Tidak ada
Pola Kebiasaan
f. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 3.x/hari
- Nafsu makan : baik
- Porsi makan yang dihabiskan : 2
- Makanan yang tidak disukai : Ayam bakar
- Makanan yang membuat alergi : Tidak ada
- Makanan pantangan : Tidak ada
- Makanan diet : Tidak ada
- Penggunaan obat-obatan sebelum makan : Tidak ada
 - Penggunaan alat bantu : Tidak ada

g. Pola Eliminasi
 BAK (frekuensi, warna,keluhan, penggunaan alat bantu):
- Frekuensi : 5 x/ hari
- Warna : kuning
- Alat bantu : chateter urine
 BAB ( frekusnsi, waktu, warna, konsistensi, keluhan, penggunaan laxative)
- Frekuensi : 1
- Waktu : pagi
- Warna : kuning
- Keluhan :-

 Pola Istirahat Tidur

- Lama tidur (siang dan malam)
 8
- Kebiasaan sebelum tidur)
 Menggosok gigi

 Pola Aktivitas dan Latihan

- Olah raga : tidak ada
- Jenis olah raga :Tidak ada
- Frekuensi olag raga :Tidak ada
- Keluhan dalam beraktivitas : Lemas
Pemeriksaan umum dan sistematis

i. Keadaan umum : Sedang

j. Kesadaran : Cm
k. Tanda-tanda Vital
5. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
6. Nadi : 92x/menit
7. Pernafasan : 22x/menit
8. Suhu tubuh :. 38,2 C
l. Tinggi dan Berat Badan
5. Berat badan : 45Kg
6. Tinggi Badan : 152cm
m. Inspeksi
- Rambut : beruban dan bersih tidak ada ketombe
- Muka : Tampak meringis dan tidak ada bekas luka
- Mata : Konjungtiva anemis , fungsi pengelihatan baik
- Hidung : Simetris, tidak ada pembesaran polip
- Telinga : Simestris, keadaan bersih dan pendengaran baik
 - Mulut :, mukosa bibir kering
- Gigi : tidak menggunakan gigi palsu
- Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
- Dada : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
- Perut : Bentuk simetris , tidak ada bekas luka
- Kulit : Sawo matang
- Kuku : Tidak panjang dan bersih
n. Palpasi
- Leher : Tidak ada gangguan menelan, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
- Dada : Tidak ada nyeri tekan
- Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
- Tungkai : Tidak ada nyeri
o. Perkusi
3. Perut : Normal
4. Muskuloskeletal : Kaku
p. Auskultasi
4. Jantung : Teratur
5. Paru-paru : Vesikuler
6. Abdomen : Tympani

Pola nilai dan kepercayaan

a. Psikologi
Cemas
Pada saat dikaji pasien tampak lemah, kepribadian terbuka, hal yang dipirkan pasien saat ini
adalah pasien mengatakan ingin cepat pulih dari penyakitnya agar bisa beraktivitas dan bekerja
seperti biasa
b. Sosial
Baik
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu berada didekat pasien dan selalu
mensuport pasien untuk sembuh
c. Spiritual
Baik
Sebelum sakit pasien mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungan tempat tinggalnya dan
melakukan ibadah sesuai dengan kepercayaan

Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

FUNGSI HATI SGPT

Bilirubin Total
Bilirubin Indirek 7.53
Bilirubin Direk 1.73
SGOT 5.80
Ringkasan Riwayat Keperawatan

Seorang perempuan datang ke rumah sakit anna medika dengan keluhan mual, lemas, pusing demam
sudah 1 minggu, dengan diagnosa medis typoid.
Hasil pengkajian di dapatkan
TD : 100/60
N : 92 X/ MENIT
Rr : 22x/menit
Suhu : 38.2
Ku : sedang

Pengkajian
 Ds :
-pasien mengatakan mual
Pasien merasa haus
-Pasien mengatakan pusing
-Pasien mengatakan demam sudah 1 minggu

 Do :
o pasien tampak gelisah
o bibir kering
 TD : 100/60
 N : 92 X/ MENIT
 Rr : 22x/menit
 Suhu : 38.2
Ku : sedang

Diagnosa keperawatan
Hipopolemia b.d kekurangan intake cairan

Luaran
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapan hipopolemia teratasi dengan kh:
Status cairan
1. Frekuensi nadi membaik
2. Tekanan darah membaik
3. Tekanan nadi membaik
4. Membran mulkosa membaik
5. Jugular venous pressure (jvp) membaik

Intervensi keperawatan

Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah tekanan
darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- hitung kebutuhan cairan
- berikan posisi modified trendelenburg
-berikan asupan cairan oral
Edukasi
-anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian cairan iv isotonis ( mis nack,rl)
Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonis ( mis glukosa 2,5% nacl 0,4%)
- kolaborasi pemberian cairan koloid ( mosbalbumin plasmanate)
- kolaborasi pemberian produk darah

Tgl jam Implementasi keperawatan respon Nama jelas

06-12- 11.00 memeriksa tanda dan gejala S: Afrilia yelsa

2021 hipovolemia (mis. frekuensi nadi - -pasien mengatakan
meningkat, nadi teraba lemah tekanan mual
darah menurun, tekanan nadi - Pasien merasa haus
menyempit, turgor kulit menurun, - -Pasien mengatakan
membran mukosa kering, volume pusing
urin menurun, hematokrit meningkat, - -Pasien mengatakan
haus, lemah) demam sudah 1 minggu
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik O:
- menghitung kebutuhan cairan - pasien tampak gelisah
- memberikan posisi modified - bibir kering
trendelenburg - TD : 100/60
-memberikan asupan cairan oral - N : 92 X/ MENIT
-menganjurkan memperbanyak - Rr : 22x/menit
asupan cairan oral - Suhu : 38.2
- menganjurkan menghindari Ku : sedang
perubahan posisi mendadak
- olaborasi pemberian cairan iv
isotonis ( mis nack,rl)
-mengkolaborasi pemberian cairan iv
hipotonis ( mis glukosa 2,5% nacl
0,4%)
- mengkolaborasi pemberian cairan
koloid ( mosbalbumin plasmanate)
- mengkolaborasi pemberian produk
darah

Evaluasi
S:
-pasien mengatakan sudah tidak mual
-Pasien mengatakan sudah tidak pusing
-Pasien mengatakan sudah tidak demam
-Pasien merasa lebih sehat

O:
- pasien lebih nyaman
- TD : 120/80
- N : 92 X/ MENIT
- Rr : 20x/menit
- Suhu : 36.6
- Ku : sedang
A : Masalah hipopolemia teratasi
P : Intervensi dihentikan