Lampiran III Pengumuman Bupati Padang Lawas

Nomor : 810/2619/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

Sibuhuan, Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :
Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA. 2021 di,
Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas Tahun Anggaran 2021.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz

Tempat/Tanggal Iahir : Binjai,24 Maret 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : D I II Gi z i / 2 .97 /P ol te k k es Ke men k e s Me da n
Jabatan yang dilamar : Terampil - Nutrisionis
Alamat Domisili (sesuai KTP) :
Jln/Desa/Kelurahan : Jl.Perjuangan no.9 panyanggar
Kecamatan : padangsidimpuan utara
Kabupaten : Padangsidimpuan
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor HP : 082192025983

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
2. Unggah scan asli ljazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
5. Scan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Unggah scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll (lampiran IV
Pengumuman Bupati Padang Lawas) bermaterai Rp.10.000 dan ditandatangani serta Unggah
Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun (lampiran V
Pengumuman Bupati Padang Lawas) bermaterai Rp.10.000 dan ditandatangani;
7. Unggah scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku*
8. Unggah surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/derajat
disabilitas.**
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz

Catatan:

* diperuntukkan untuk pelamar tenaga kesehatan

** diperuntukkan untuk pelamar formasi khusus Penyandang disabilitas
 Lampiran IV Pengumuman Bupati PadangLawas
Nomor : 810/2619/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Program Studi/IPK/Universitas
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Domisili (sesuai KTP)
Jln/Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
: Binjai, 24 Maret 1997
: 1277016403970002
: D III Gizi / 2.97 / Poltekkes Kemenkes Medan
: Terampil - Nutrisionis
: Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan
: Perempuan
: Islam
:
: Jl.Perjuangan no.9 panyanggar
: padangsidimpuan utara
: Padangsidimpuan
: Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggotaPolri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.

Sibuhuan, Juli 2021

Yang membuat Pernyataan

Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz

Lampiran V Pengumuman Bupati Padang Lawas

 Nomor: 810/2619/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Program Studi/IPK/Universitas
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Domisili (sesuai KTP)
Jln/Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
:Binjai,24 Maret 1997
: 1277016403970002
: D III Gizi / 2.97 /Poltekkes Kemenkes Medan
: Terampil - Nutrisionis
: Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan
: Perempuan
: Islam
:
: Jl.Perjuangan no.9 Panyanggar
: Padangsidimpuan Utara
: PadangsidimpuaP
: Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sibuhuan,...Juli 2021

Yang membuat P ernyataan

Darma Wahidah Siregar A.Md.Gz