Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang CIBINONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0117B2491221P000089

0117B2491221P000089
FKTP : KLINIK RAFIKA(0117B249)
Kabupaten / Kota :
KAB. BOGOR(0117)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS CITAMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOH.VIDI SYAFAAT Umur : 37 Tahun : 25-Dec-1984

No. Kartu BPJS : 0001310877268 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Eustachian tube disorder, unspecified (H69.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 December 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Dec-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 13:30 - 16:00

MARISI SIHALOHO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Mar-2022