Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang CIBINONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0117B2491221P000091

0117B2491221P000091
FKTP : KLINIK RAFIKA(0117B249)
Kabupaten / Kota :
KAB. BOGOR(0117)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS CITAMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZAINA ABIDA Umur : 2 Tahun : 04-Oct-2019

No. Kartu BPJS : 0002896519206 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
histologically confirmed (A15)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 1 Tahun s/d < 5 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


09 December 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Dec-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 12:00, 13:00 - 15:30


MARISI SIHALOHO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Mar-2022

Anda mungkin juga menyukai