Confidential

Penatalaksanaan Komprehensif PSPD Family Medicine (FM)

Record ID 14
Page 1
Lembar Penatalaksanaan Kasus FM

Record ID 14

Identitas Mahasiswa
Nama [*DATA REMOVED*]

NPM [*DATA REMOVED*]

Puskesmas / Faskes tempat stase saat ini? [*DATA REMOVED*]

Nama responden ? [*DATA REMOVED*]

Usia Responden (dalam tahun) ? [*DATA REMOVED*]

Jenis Kelamin Wanita

Tipe Kasus Kasus Off line ( Kunjungan Rumah )

Alamat ? [*DATA REMOVED*]

No Telepon 087823447445

Pekerjaan ? [*DATA REMOVED*]

Pendidikan ? Perguruan Tinggi (Diploma dan Sarjana)

A. Anamnesis
Keluhan Utama ? [*DATA REMOVED*]

Riwayat Penyakit sekarang? [*DATA REMOVED*]

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya

penyakit, obat -obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk
sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan
terhadap masalah yang ada)

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu? [*DATA REMOVED*]

(uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan,

pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk
imunisasi dan skrining)

Bentuk keluarga? [*DATA REMOVED*]

Tahapan siklus hidup keluarga [*DATA REMOVED*]

Fungsi Keluarga

11-22-2021 09:44 projectredcap.org

Confidential
Record ID 14
Page 2

APGAR SCORE
Selalu / sering Kadang-kadang / pernah Jarang / tidak
1. Saya puas karena saya dapat
kembali pada keluarga saya jika
saya menghadapi masalah

2. Saya puas dengan cara

keluarga saya membahas serta
membagi masalah dengan saya

3. Saya puas bahwa keluarga

saya menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan taupun arah hidup
yang baru

4. Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi

5. Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya membagi waktu
bersama

Apgar_score 10
Klasifikasi score:
1. Dysfunctional Family = 0-3
2. Moderate Dysfunctional Family = 4-7
3. Highly Functional Family = 8-10

Silahkan pelajari lebih lebih lanjut dengan diskusi

preceptpr.

ii. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: [*DATA REMOVED*]

iii. Analisis Asupan makanan No

Adakah perubahan asumpan makanan dibandingkan dengan

keadaan sehat?

B. Pemeriksaan Fisik
Berat badan dalam Kilogram / KG 55

Tinggi Badan dalam centimeter (cm) 148

Lingkar Perut dalam centimeter 90

Indeks Masa Tubuh (IMT/BMI) 25.10956902848795

Tekanan sistole dalam mmHG 150

Tekanan diastole dalam mmHG 90

11-22-2021 09:44 projectredcap.org

Confidential
Record ID 14
Page 3

Nadi (kali per menit) 76

Respirasi (kali per menit) 21

Suhu dalam derajat celcius 37.4

Keadaan Umum : [*DATA REMOVED*]

Kepala : No
Sklera ikterik ?

Kepala : No
Conjunctiva anemis ?

Thorax Yes

Simetris ?

Thorax No
Wheezing ?

Thorax No
Rhonchi ?

Bunyi Jantung normal ? Yes

Abdomen Yes
Bising usus : positif ?

Palpasi No

Pembesaran Hepar / Hati ?

Palpasi No

Pembesaran Lien / Limpa ?

Nyeri tekan epigastric ? No

Ekstrimitas Yes

Capilarry Refill kurang dari 2 detik ?

Ekstrimitas No

edema ?

11-22-2021 09:44 projectredcap.org

Confidential
Record ID 14
Page 4

C. Diagnosis Banding
Uraikan Diagnosis Banding yang anda temukan ? Mucopurulent conjunctivitis (H10.0)
(ICD-10)

Uraikan Diagnosis Banding ke-2 ? (ICD-10) Conjunctivitis due to adenovirus (B30.1)

Uraikan Diagnosis Banding ke-3 ? (ICD-10) Acute atopic conjunctivitis (H10.1)

11-22-2021 09:44 projectredcap.org

Confidential
Penatalaksanaan Komprehensif PSPD Family Medicine (FM)
Record ID 14
Page 5
Lembar Kerja Kunjungan Rumah - part 1 (Identitas
Responden)

Nama Pasien ? [*DATA REMOVED*]

Umur ? [*DATA REMOVED*]

Jenis Kelamin ? Wanita

Alamat? [*DATA REMOVED*]

11-22-2021 09:44 projectredcap.org

Confidential
Penatalaksanaan Komprehensif PSPD Family Medicine (FM)
Record ID 14
Page 6
Lembar Kerja Kunjungan Rumah - part 2 (Demmografi
Keluarga)

Identitas responden
Nomer BPJS [nomer-bpjs]
Nomer Kasus Atau Rm [nomer_kasus_RM]
Nama [*DATA REMOVED*]

Jenis kelamin Wanita

Umur [*DATA REMOVED*]

Pendidikan [*DATA REMOVED*]

11-22-2021 09:44 projectredcap.org