Lembar Penatalaksanaan Kasus FM: Identitas Mahasiswa

Confidential
Penatalaksanaan Komprehensif PSPD Family Medicine (FM)

Record ID 15
Page 1
Lembar Penatalaksanaan Kasus FM
Record ID 15
Identitas Mahasiswa
Nama [*DATA REMOVED*]
NPM [*DATA REMOVED*]
Puskesmas / Faskes tempat stase saat ini? [*DATA REMOVED*]
Lembar Kerja
Nomer_Kasus?
__________________________________
Nama responden ? [*DATA REMOVED*]
Usia Responden (dalam tahun) ? [*DATA REMOVED*]
Jenis Kelamin Pria

Wanita
Tipe Kasus Kasus Off line ( Kunjungan Rumah )

Kasus Online (Via Telepon atau Message Service)
Alamat ?
__________________________________
No Telepon
__________________________________
No BPJS
__________________________________
Pekerjaan ?
__________________________________
Pendidikan ? Tidak tamat SD

SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi (Diploma dan Sarjana)
11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Confidential
Record ID 15
Page 2
A. Anamnesis
Keluhan Utama ?
__________________________________
Riwayat Penyakit sekarang?
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya __________________________________________

penyakit, obat -obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk
sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan
terhadap masalah yang ada)
Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu?
(uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, __________________________________________

pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk
imunisasi dan skrining)
Riwayat Keluarga
(gambarkan Genogram keluarga, uraikan penyakit yang (*Format word , maksimal 6 MB)
ada pada keluarga dan lingkungan)
Aplikasi yang dapat digunakan silahkan diakses di:

www.genopro.com
Bentuk keluarga?
__________________________________
Tahapan siklus hidup keluarga

__________________________________
Family Map
(gambarkan dan jelaskan psikodinamika keluarga) (format word)
Fungsi Keluarga

Confidential
Record ID 15
Page 3
APGAR SCORE
Selalu / sering Kadang-kadang / pernah Jarang / tidak
1. Saya puas karena saya dapat
kembali pada keluarga saya jika
saya menghadapi masalah
2. Saya puas dengan cara

keluarga saya membahas serta
membagi masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga

saya menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan taupun arah hidup
yang baru
4. Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi
5. Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya membagi waktu
bersama
Apgar_score
Klasifikasi score: __________________________________
1. Dysfunctional Family = 0-3
2. Moderate Dysfunctional Family = 4-7
3. Highly Functional Family = 8-10
Silahkan pelajari lebih lebih lanjut dengan diskusi

preceptpr.
Penilaian Screem
Social Interaction?
__________________________________
Cultural Pride
__________________________________
Religion
__________________________________
Economic Stability
__________________________________
Education
__________________________________
Medical Health
__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 4
Penilaian Status Gizi

i. Riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan
dengan masalah gizi: __________________________________
Tingkat Stress Metabolik Tidak ada

Ringan
Sedang
Berat
ii. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi:

__________________________________
iii. Analisis Asupan makanan Yes

No
Adakah perubahan asumpan makanan dibandingkan dengan
keadaan sehat?
Sudah berapa lama? (dalam minggu/ misal 3 minggu)

__________________________________
(Tulis angka saja)
Sudah berapa lama? (dalam bulan, misal 4 bulan )

__________________________________
(Tulis angka saja)
Konsistensi makanan? Makanan biasa

Makanan lunak
Makanan cair
Tidak masuk makanan sama sekali / puasa ? Yes

No
Tabel 24-hour recall/analisis asupan makanan secara

kuantitatif: (file word)
Jelaskan keterangan berikut :

Waktu
Jenis Makanan
Bahan Makanan
Jumlah URT/berat
Faktor Resiko
(uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien,
keluarga dan lingkungannya) __________________________________________
B. Pemeriksaan Fisik
Berat badan dalam Kilogram / KG
__________________________________
Tinggi Badan dalam centimeter (cm)

__________________________________
Lingkar Perut dalam centimeter

__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 5
Indeks Masa Tubuh (IMT/BMI)

__________________________________
Tekanan sistole dalam mmHG

__________________________________
Tekanan diastole dalam mmHG

__________________________________
Nadi (kali per menit)

__________________________________
Respirasi (kali per menit)

__________________________________
Suhu dalam derajat celcius

__________________________________
Keadaan Umum :
__________________________________
Kepala : Yes
Sklera ikterik ? No
Kepala : Yes
Conjunctiva anemis ? No
Kondisi Tonsil ?
__________________________________
Kondisi Pharinx:
__________________________________
Leher
__________________________________
Keadaan KGB ?
Leher
__________________________________
kondisi tekanan JVP ?
Thorax Yes
No
Simetris ?
Thorax
Vocal Fremitus ? __________________________________
Thorax
Vocal Resonance ? __________________________________
Thorax Yes
Wheezing ? No

Confidential
Record ID 15
Page 6
Thorax Yes
Rhonchi ? No
Bunyi Jantung normal ? Yes

No
Jelaskan ? (bunyi jantung)

__________________________________
Abdomen Yes
Bising usus : positif ? No
Jelaskan (bising usus)

__________________________________
Palpasi Yes
No
Pembesaran Hepar / Hati ?
Palpasi Yes
No
Pembesaran Lien / Limpa ?
Nyeri tekan epigastric ? Yes

No
Jelaskan ?
__________________________________
Ekstrimitas Yes
No
Capilarry Refill kurang dari 2 detik ?
Jelaskan ?
__________________________________
Ekstrimitas Yes
No
edema ?
Jelaskan edema?
__________________________________
Keadaan motorik Ektrimitas

5 4 3 2 1 0
Ektrimitas Lengan Kiri Atas
Ekstrimitas Lengan Kanan Atas
Ekstrimitas Tungkai Kiri Bawah
Ekstrimitas TUngkai Kanan
Bawah
Pemeriksaan Khusus ?
__________________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 7
C. Diagnosis Banding
Uraikan Diagnosis Banding yang anda temukan ?
(ICD-10) __________________________________
Uraikan Diagnosis Banding ke-2 ? (ICD-10)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________
D. Pemeriksaan Penunjang
Uraikan Pemeriksaan penunjang yang anda ajukan ?
__________________________________
E. Diagnostik Holistik
E1. Aspek Personal
(uraikan alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran __________________________________
klien)
E2. Aspek Klinik

(diagnosis kerja) __________________________________
E3. Aspek Resiko Internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi __________________________________
masalah kesehatan klien)
E4. Aspek Resiko Eksternal

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi __________________________________
masalah kesehatan klien)
Kode ICPC ?
__________________________________
Patomekanisme Biopsikososial
(file word)

Confidential
Record ID 15
Page 8
F. Penatalaksanaan
F1. Pengobatan
(uraikan rencana penatalaksanaan untuk aspek klinik,
baik farmakologi maupun non- farmakologi, __________________________________________
tatalaksana gizi dan faal olagraga. Semua rencana
penatalaksanaan ditulis baik yang dilaksanakan
ataupun yang direncanakan)
F2. Rencana pemeliharaan kesehatan

(uraikan rencana pemeliharaan kesehatan untuk pasien (file word)
dan keluarga)
Uraikan bagian-bagian dibawah ini :

Nama
Status Kesehatan
Skrining
Konseling
Imunisasi
Profilaksis
Tindak lanjut dan hasil intervensi

silahkan upload tabel intervensi disini (file word)
Tanggal dilakukan tindak lanjut I ?

__________________________________
Hasil Intervensi I
(uraikan kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan) __________________________________________
Tanggal dilakukan tindak lanjut II?

__________________________________
Hasil Intervensi II
Tanggal dilakukan tindak lanjut III ?

__________________________________
Hasil Intervensi III
Komentar Preceptor
Komentar Anamnesis (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
(Diisi oleh preceptor)
Komentar Anamnesis (Preceptor Departemen)
__________________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 9
Komentar Pemeriksaan FIsik (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
Komentar Pemeriksaan FIsik (Preceptor Departemen)
__________________________________________
Komentar Diagnosis Banding (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
Komentar Diagnosis Banding (Preceptor Departemen)
__________________________________________
Komentar Pemeriksaan Penunjang (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
Komentar Pemeriksaan Penunjang (Preceptor Departemen)
__________________________________________
Komentar Diagnostik Holistik (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
Komentar Diagnostik Holistik (Preceptor Departemen)
__________________________________________
Komentar Penatalaksanaan (Preceptor Lapangan)
__________________________________________
Komentar Penatalaksanaan (Preceptor Departemen)
__________________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 10
Bukti Penatalaksanaan Kasus

Silahkan Upload "link" Video Konseling / Rekaman
suara / photo kegiatan disini __________________________________
Video / rekaman suara / photo dpat di upload pada

google drive anda masing-masing. Hanya "link" yang
dapat dibuka umum yang dicantumkan di kolom ini.

Confidential
Record ID 15
Page 11
Lembar Kerja Kunjungan Rumah - part 1 (Identitas
Responden)
Record ID
__________________________________
Nomer Kasus / Rekam Medis ?

__________________________________
Nomer BPJS
__________________________________
Nama Pasien ?
__________________________________
Umur ?
__________________________________
Jenis Kelamin ? Pria

Wanita
Alamat?
__________________________________
Alasan dilakukan kunjungan rumah?

__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 12
Lembar Kerja Kunjungan Rumah - part 3 ( Lingkungan
Tempat Tinggal dan Pekerjaan)
Kepemilikan rumah? Menumpang

Kontrak
Milik Sendiri
Daerah Perumahan ? kumuh

padat bersih
komplek perumahan sederhana
mewah (real estate)
Sanitasi rumah dan lingkungan tempat tinggal

Lantai rumah terbuat dari : Tanah
Kayu
Plester
Keramik
Karpet
Karpet plastik
Lainnya
Kesimpulan/ Analisis ?
__________________________________
Atap Rumah terbuta dari ? Seng

Kayu
Alang-alang
Asbes/ eternite
Genteng
Triplek
Plester
__________________________________
Dinding rumah terbuat dari ? Bambu

Kayu
Plester/batu
Campuran
__________________________________
Cat dinding rumah ? Tidak di cat

Sintetik
Cat
Kertas dinding
Campuran
__________________________________
Luas tanah (m2) ?

__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 13
__________________________________
Luas bangunan (m2) ?

__________________________________
__________________________________
Jumlah Kamar ?
__________________________________
__________________________________
Adakah dapur ? Yes

No
__________________________________
Adakah cerobong asap? Yes

No
__________________________________
Adakah jendela terbuka ? Yes

No
__________________________________
Jumlah Jendela Sebagai Ventilasi

Luas bangunan (m2) ? __________________________________
__________________________________
Jumlah Jendela Sebagai Ventilasi

Luas Jendela total (m2) ? __________________________________
__________________________________
Jumlah jendela sebagai pencahayaan

Luas Bangunan (m2) ? __________________________________
__________________________________
Jumlah jendela sebagai pencahayaan

Luas Jendela total (m2) ? __________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 14
__________________________________
adakah sumber air bersih? Yes

No
__________________________________
Apakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter Yes

terdapat sumber pencemaran (air limbah/ cubluk/ No
tangki septik/ sampah)?
__________________________________
Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga Ya (mudah)

diperoleh dengan mudah sepanjang tahun? Sulit di musim kemarau
Sulit sepanjang tahun
__________________________________
Bagaimana kualitas fisik air minum? Keruh

Berwarna
Berasa
Berbusa
Berbau
Lainnya
__________________________________
Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/ Dimasak

digunakan? Disaring
Diberi bahan kimia
Lainnya
__________________________________
Tempat penampungan air minum sebelum dimasak? Tidak ada/langsung dari sumber
Wadah/tandon terbuka
Wadah/tandon tertutup
__________________________________
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL
mandi/ tempat cuci/ dapur? Penampungan terbuka di pekarangan
Penampungan di luar pekarangan
Tanpa penampungan (di tanah)
Langsung ke got/ sungai
__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 15
Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar Saluran terbuka

mandi/ dapur/ tempat cuci? Saluran tertutup
Tanpa saluran
__________________________________
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar Yes

rumah? No
__________________________________
Bila ya, apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan Tempat sampah tertutup
sampah rumah tangga di luar rumah tersebut? Tempat sampah terbuka
__________________________________
Bahan bakar apa untuk memasak sehari - hari? Kayu Bakar

Bensin
Elektronik
Gas/ LPG
Batubara
Kayu + bensin
Minyak tanah
Lain-lain
__________________________________
Apakah anda memelihara ternak di rumah? Yes

No
Berapa jenis ? sebutkan

__________________________________
__________________________________
Apa jenis ternak yang dipelihara? Unggas (ayam,bebek, burung)

Ternak sedang (kambing,domba,babi)
Ternak besar (sapi,kerbau,kuda)
Anjing, kucing, kelinci
__________________________________
Tempat pemeliharaan binatang ternak? Kandang dalam rumah

Kandang luar rumah
Dalam rumah tanpa kandang
Luar rumah tanpa kandang
__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 16
Akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan ?
__________________________________
__________________________________
Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana

pelayanan kesehatan terdekat? ( dalam Kilometer) __________________________________
__________________________________

pelayanan kesehatan terdekat? ( dalam Meter) __________________________________
__________________________________

pelayanan kesehatan terdekat? ( dalam Menit) __________________________________
__________________________________
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan Yes

kesehatan terdekat? No
__________________________________
Tarif pelayanan kesehatan Sangat mahal

Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
__________________________________
Pelayanan yang diberikan sangat

memuaskan
memuaskan
cukup
tidak memuaskan
buruk
__________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 17
Lingkungan pekerjaan
Adakah anggota keluarga yang bekerja? Yes
No
Adakah resiko kesehatan dalam pekerjaannya ? uraikan pada isian dibawah

Faktor fisik ?
__________________________________
__________________________________
Faktor Kimia ?
__________________________________
__________________________________
Faktor biologi?
__________________________________
__________________________________
Ergonomis ?
__________________________________
__________________________________
Faktor psikologis ?
__________________________________
__________________________________
Intepretasi hasil kunjungan rumah

analisis temuan-temuan dari kunjungan rumah yang
berkaitan dengan masalah pasien ?
__________________________________________
Bukti Homevisit


Confidential
Record ID 15
Page 18
Lembar Kerja Gizi
Identitas responden
Nama [nama-pasien]
Umur ______
Jenis Kelamin [jenis-kelamin]
Nomer kasus atau Rekam Medis [nomer_kasus_RM]
Nomer BPJS [nomer-bpjs]
1. Skrining Gizi
Pasien Dewasa
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang Tidak

tidak dinginkan Tidak yakin/tidaktahu/ terasa baju lebih longgar
Berapa penurunan berat badan tersebut ? *Jika pasien 1-5 kg

mengalami penurunan berat badan 6-10 kg
11-15 Kg
> 15 Kg
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu Tidak

makan? Ya
Total Skor
__________________________________
Catatan: Bila skor ≥ 2 atau dengan kondisi khusus
maka tatalaksana pasien disertai dengan terapi gizi
Apakah Pasien dalam kondisi khusus? sebutkan...

__________________________________
(DM/Hemodialisis/Geriartri/PenurunanImunitas/Keganasan/Terpasangan selang NGT/PEG dan lainnya?)
Penilaian status gizi anak berdasarkan Klinis Ya

subjektif Tidak
Penyakit beresiko tinggi
Berkurang Asupan Nutrisi Ya

Tidak
Kehilangan BB atau penambahan BB yang tidak Ya

sesuai kurva pertumbuhan Tidak
Hasil Skrining Gizi :

Skor 1-3 : risiko malnutrisi sedang __________________________________
Skor 4-5 : risiko malnutrisi tinggi.

Confidential
Record ID 15
Page 19
Berat Badan ______ Kg

Tinggi Badan ______ cm
IMT [imt] kg/m2
Lingkar Pinggang ______ cm
Usia balita (dalam bulan)

__________________________________
Usia anak > dari 5 tahun ( dalam tahun)

__________________________________
Klasifikasi Antropometri < - 2 SD

BB/TB, TB/U menggunakan WHO Growth Chart 2006 dan - 2 SD sampai + 2 SD
2007 > +2 SD
Hasil Skrining gizi BB/TB : malnutrisi akut

TB/U : malnutrisi kronik
2. Pemeriksaan Subjektif
1. Riwayat penyakit sekarang yang berhubungan dengan
masalah gizi:
__________________________________________
2. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan

masalah gizi:
__________________________________________
3. Riwayat pengobatan:
__________________________________________
4. Riwayat penyakit di keluarga yang terkait nutrisi:
__________________________________________
5. Riwayat perubahan berat badan dan fungsi saluran Yes

cerna: No
Penurunan Berat Badan dalam 6 bulan terakhir
Penurunan Berat Badan dalam 2 minggu terakhir Yes

No
Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 Tidak ada

minggu: Mual
Muntah
Diare
Anoreksia
6. Riwayat Perubahan asupan makan Yes

No
Ada Perubahan asupan Makan ?

Confidential
Record ID 15
Page 20
7. Silahkan upload dokumen ( 24 hours food recall)

(format word)
Uraikan :
1. Jenis makanan / minuman
2. Jenis bahan makanan / minuman
3. Ukuran rumah tangga/ porsi
4. Energi (Kkal)
5. Protein (gram)
6. Lemak (gram)
7. Karbohidrat (gram)
8. Riwayat aktifitas fisik ( Jenis aktifitas fisik Ringan

Ambulatori
Bedrest
3. Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan ______

Tinggi Badan ______
Lingkar Perut ______
IMT ______
Sistole mmHg ______
Diastole mmHg ______
Nadi ______
Respirasi ______
Suhu ______
Keadaan Umum ______
Kepala
sklera icteric ______
conjungtiva anemis ______
Tonsil ______
Pharinx ______
Leher
Keadaan KGB ______
Tekanan JVP [leher_kondisi_tekanan_jvp]
Thorax
simetris ______
Vocal Fremitus ______
Vocal Resonance ______
Wheezing ______
Rhonchi [thorax_rhonchi]
Bunyi Jantung
normal ______
penjelasan ______
Abdomen
Bising usus positif ______
penjelasan ______
Pembesaran Hati/lien ______
Nyeri tekan epigastric ______
penjelasan ______
Ekstrimitas
CRP < 2 detik ______
Penjelasan ______
Edema ______
Penjelasan ______
motorik ekstrimitas [motorik_ekstrimities]

Confidential
Record ID 15
Page 21
4. Assessment
Diagnosis Utama
__________________________________
Status Gizi
__________________________________
5. Planning Nutrisi
a. Kebutuhan energi basal (Basal energy expenditure)
(...Kkal) __________________________________
b. Kebutuhan energi total (Total energy expenditure)

(...Kkal) __________________________________
c. Komposisi Makronutrien
__________________________________
Komposisi protein (gram)
Komposisi Lemak (gram)

__________________________________
Komposisi Karbohidrat (gram)

__________________________________
d. Jenis Bahan makanan yang dianjurkan

__________________________________
Jenis Bahan makanan yang dipantang

__________________________________
e. Konsistensi Makanan Padat

Lunak
Cair
f. Frekuensi Makanan Utama

__________________________________
Frekuensi Makanan selingan

__________________________________
g. Penjabaran Pola Makan
Silahkan upload dokumen ( Format sesuai dengan tabel

24 hours food recall)
Uraikan :
1. Jenis makanan / minuman
2. Jenis bahan makanan / minuman
3. Ukuran rumah tangga/ porsi
4. Energi (Kkal)
5. Protein (gram)
6. Lemak (gram)
7. Karbohidrat (gram)

Confidential
Record ID 15
Page 22
6. Monitoring dan Evaluasi
__________________________________________
Komentar Preceptor
1. Komentar Skrining GIzi
__________________________________________
(Hanya diisi oleh Preceptor)
2. Komentar Pemeriksaan Subjektif
__________________________________________
3. Komentar Pemeriksaan Objektif
__________________________________________
4. Komentar Assessment
__________________________________________
5. Komentar Planing Nutrisi
__________________________________________

Confidential
Record ID 15
Page 23
Daftar Tilik Lembar Gizi

Ya Tidak
Subjektif : Riwayat penyakit
sekarang yang berkaitan dengan
masalah nutrisi
Riwayat penyakit dahulu yang

berkaitan dengan masalah
nutrisi
Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit di keluarga
yang terkait nutrisi
Riwayat perubahan berat badan

dan fungsi saluran cerna
Riwayat perubahan asupan

makan
Dietary analysis (24 hours food

recall)
Riwayat aktifitas fisik

Pemeriksaan Objektif : Keadaan
umum dan Tanda vital
Status Generalis
Antropometri
Pemeriksaan Laboratorium
(Status Metabolik)
Assessment : Diagnosis Utama

Status Gizi
Planning Nutrisi : Kebutuhan
energi basal
Kebutuhan energi total

Komposisi makronutrien
Jenis Bahan Makanan yang
dianjurkan/dipantang
Konsistensi Makanan
Penjabaran Pola Makan
Monitoring dan Evaluasi
Bukti Lembar Kerja Gizi



Confidential
Record ID 15
Page 24
Lembar Kerja Konseling
Tanggal
__________________________________
Nama Mahasiswa
__________________________________
NPM
__________________________________
Kasus
__________________________________
Nama Klien
__________________________________
Puskesmas / Klinik
__________________________________
Memulai Sesi Konseling

Membangun hubungan awal Yes
1. Menyapa klien dan memastikan nama klien No
Keterangan / komentar
__________________________________
2. Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan konseling Yes

dan meminta persetujuan klien No
__________________________________
3. Menunjukkan rasa hormat dan membuat klien merasa Yes

nyaman No
__________________________________
Mengumpulkan informasi
Mengidentifikasi alasan kedatangan klien dan latar belakang masalah klien (Background)
4. Mengidentifikasi masalah klien dan mendorong klien Yes
membicarakan menceritakan perjalanan No
penyakit/masalahnya
__________________________________
5. Mendengarkan dengan penuh perhatian tanpa memotong Yes

pembicaraan klien No

Confidential
Record ID 15
Page 25
__________________________________
6. Menyusun prioritas dalam konseling Yes

No
__________________________________
7. Menggali perasaan emosional klien mengenai masalah Yes

yang ada dan mendorong klien untuk mengungkapkan No
perasaanya (Affect)
__________________________________
8. Mengklarifikasi perasaan klien mengenai Yes

masalah/penyakitnya No
__________________________________
9. Mengetahui keadaan yang paling membuat klien Yes

cemas/khawatir terhadap masalah/penyakit yang No
dihadapi (Troubling)
__________________________________
10. Mengetahui sejauh mana penanganan/tindakan yang Yes

telah diambil klien untuk mengatasi masalahnya, No
hambatan yang didapatkan, dan masalah mana yang
tidak dapat diatasi (Handling)
__________________________________
Penjelasan dan edukasi

11. Memberikan informasi yang tepat mengenai masalah Yes
dan kesehatan klien dalam potongan-potongan yang No
dapat dimengerti
__________________________________
12. Nilai pemahaman klien Yes

No
__________________________________
13. Tidak memberikan saran dan harapan-harapan Yes

No

Confidential
Record ID 15
Page 26
__________________________________
14. Mendorong klien berpartisipasi Yes

No
__________________________________
Perencanaan keputusan bersama

15. Jelaskan secara detil pilihan penatalaksanaan Yes
No
__________________________________
16. Tentukan pilihan klien Yes

No
__________________________________
Menutup sesi konseling

17. Jelaskan hal - hal tak terduga yang mungkin Yes
terjadi No
__________________________________
18. Cek apakah klien setuju dengan rencana pemecahan Yes

masalah No
__________________________________
19. Membina Hubungan: Yes

Menggunakan komunikasi verbal dan non-verbal yang No
sesuai
• Kontak mata, ekspresi wajah
• Sikap tubuh, posisi tubuh
• Suara
• Jika menulis tidak mengganggu sesi konseling
• Menerima pendapat dan perasaan klien
• Menggunakan empati untuk menyampaikan pengertian
dan menghargai perasaan klien (Empathy)
__________________________________
20. Akhiri sesi counseling, jika butuh sesi tambahan, Yes

sepakati jadual sesi counseling selanjutnya No

Confidential
Record ID 15
Page 27
__________________________________
Bukti Kegiatan Konseling



Lembar Penatalaksanaan Kasus FM: Identitas Mahasiswa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Penatalaksanaan Kasus FM: Identitas Mahasiswa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Confidential

Penatalaksanaan Komprehensif PSPD Family Medicine (FM)

NPM [*DATA REMOVED*]

Puskesmas / Faskes tempat stase saat ini? [*DATA REMOVED*]

Nama responden ? [*DATA REMOVED*]

Usia Responden (dalam tahun) ? [*DATA REMOVED*]

Jenis Kelamin Pria

Tipe Kasus Kasus Off line ( Kunjungan Rumah )

Pendidikan ? Tidak tamat SD

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Riwayat Penyakit sekarang?

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya __________________________________________

Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu?

(uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, __________________________________________

Aplikasi yang dapat digunakan silahkan diakses di:

Tahapan siklus hidup keluarga

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

2. Saya puas dengan cara

3. Saya puas bahwa keluarga

4. Saya puas dengan cara-cara

5. Saya puas dengan cara-cara

Silahkan pelajari lebih lebih lanjut dengan diskusi

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Penilaian Status Gizi

Tingkat Stress Metabolik Tidak ada

ii. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi:

iii. Analisis Asupan makanan Yes

Sudah berapa lama? (dalam minggu/ misal 3 minggu)

Sudah berapa lama? (dalam bulan, misal 4 bulan )

Konsistensi makanan? Makanan biasa

Tidak masuk makanan sama sekali / puasa ? Yes

Tabel 24-hour recall/analisis asupan makanan secara

Jelaskan keterangan berikut :

Tinggi Badan dalam centimeter (cm)

Lingkar Perut dalam centimeter

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Indeks Masa Tubuh (IMT/BMI)

Tekanan sistole dalam mmHG

Tekanan diastole dalam mmHG

Nadi (kali per menit)

Respirasi (kali per menit)

Suhu dalam derajat celcius

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Bunyi Jantung normal ? Yes

Jelaskan ? (bunyi jantung)

Jelaskan (bising usus)

Nyeri tekan epigastric ? Yes

Keadaan motorik Ektrimitas

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

Uraikan Diagnosis Banding ke-2 ? (ICD-10)

Uraikan Diagnosis Banding ke-3 ? (ICD-10)

Uraikan Diagnosis Banding ke-4 ? (ICD-10)

Uraikan Diagnosis Banding ke-5 ? (ICD-10)

E2. Aspek Klinik

E3. Aspek Resiko Internal

E4. Aspek Resiko Eksternal

11-20-2021 18:42 projectredcap.org

F2. Rencana pemeliharaan kesehatan

Uraikan bagian-bagian dibawah ini :

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal dilakukan tindak lanjut I ?

(uraikan kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan) __________________________________________

Tanggal dilakukan tindak lanjut II?

NPM [DATA REMOVED]

Puskesmas / Faskes tempat stase saat ini? [DATA REMOVED]

Nama responden ? [DATA REMOVED]

Usia Responden (dalam tahun) ? [DATA REMOVED]