Jurnal Medicus Darussalam

Volume 1, Nomor 1, 2018

www.medicus-darussalam.com

Komplikasi Stroke saat kehamilan dan pasca melahirkan

Stroke during pregnancy and postpartum

*Nasrul Musadir, **Hidayaturrahmi

*
Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh
**
Bagian Anatomi Histologi FK Unsyiah Banda Aceh

Abstrak
Stroke merupakan gangguan neurologis yang terjadi secara tiba-tiba dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan aliran darah ke otak. Stroke masih merupakan “pembunuh” dan penyebab
kecacatan yang besar. Kondisi kehamilan merupakan faktor risiko yang lebih besar untuk terjadinya
stroke dibandingkan dengan wanita pada umumnya yang mengalami kondisi faktor risiko stroke.
Kondisi yang sama juga terjadi sesudah melahirkan. Penting untuk mengetahui kondisi-kondisi
yang dapat mengarah ke stroke pada wanita hamil sebagai salah satu langkah untuk
pencegahannya.

Kata kunci : stroke, kehamilan

Abstract
Stroke is a neurological impairment that happens suddenly only cause is blood flow disturbance to
the brain. Stroke is still considered s deadly and a mayor factor in disbablity. Pregnant woman have
higher risk of having stroke compared to non-pregnant woman with stroke risk factors. The same
condition applies after the labor. It is important to acknowledge the conditions that might cause
stroke on pregnant woman as one of the preventive measures.

Keyword : stroke, pregnancy

PENDAHULUAN akibat darah yang menyebar ke

Stroke merupakan suatu kondisi parenkim atau jaringan otak. 1,2 Gejala
emergensi terjadinya defisit stroke terjadi secara tiba-tiba dan
neurologis fokal maupun global yang jenis gejalanya tergantung pada
disebabkan adanya gangguan daerah otak yang mengalami
pembuluh darah otak, baik berupa gangguan1
penyumbatan atau pecahnya Salah satu komplikasi yang
pembuluh darah yang lebih dari 24 harus diwaspadai pada wanita hamil
jam. Stroke dapat membawa dan juga pasca melahirkan adalah
kecatatan bahkan kematian. Stroke terjadinya stroke. Meskipun jarang,
iskemik terjadi ketika aliran darah ke potensi terjadinya stroke pada
otak mengalami gangguan atau keadaan tersebut merupakan ancaman
sumbatan dan menyebabkan kematian yang serius dan komplikasi yang
jaringan otak di daerah yang sangat berbahaya. Hal ini disebabkan
sebelumnya dialiri oleh pemuluh pada kondisi tersebut terjadi
darah tersebut. sementara stroke peningkatan risiko stroke akibat
hemoragik terjadi akibat pecahnya perubahan fisiologis antara lain
pembuluh darah otak dan hemodinamik kardiovaskular dan
mengakibatkan kerusakan jaringan gangguan mekanisme koagulasi pada

51
Medicus Darussalam
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran
ibu.1,3 Karenanya kondisi kehamilan
dan juga pasca melahirkan harus
diwaspadai sebagai salah satu
ancaman serius terhadap stroke. Dan
stroke yang terjadi pada kehamilan
maupun pasca melahirkan juga
menjadi masalah tidak hanya bagi
pasien, tetapi juga bagi janin dan juga
keluarga2,3
Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini
adalah untuk menambah atau
menyegarkan pengetahuan mengenai
kondisi-kondisi yang dialami wanita
saat kehamilan dan juga setelah
melahirkan khususnya yang berkaitan
dengan stroke.
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sepanjang
tahun 2000-2001, tercatat sebanyak
2850 wanita hamil yang mempunyai
risiko terkena stroke. Angka insiden
stroke selama kehamilam tercatat
34/100.000 kehamilan. 1,2 Dan selama
kurun waktu tahun 1994-1995 ke
tahun 2006-2007, terjadi peningkatan
sebesar 83 persen pasien dengan
kehamilan dan pasca melahirkan yang
menjalani perawatan karena diagnosis
stroke.4 Di Taiwan, insiden stroke
saat kehamilan dan pasca melahirkan
mencapai 46,2 dan 21,47 kasus per
100.000. 5 Data lain menunjukkan
bahwa angka insiden stroke pada
kehamilan dan pasca melahirkan
berkisar 11-34/100 kelahiran dan
sekitar 10 persen stroke terjadi
antepartum, 40 persen terjadi saat
melahirkan dan 50 persen mengalami
stroke beberapa waktu setelah
melahirkan.6
Di RSUD dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh, sering pasien dari
bagian Obstetri dan Gikenology
dikonsulkan karena pre-eklampsia
maupun eklamsia dan dalam
pemeriksaan fisik neurologis
kemudian ditemukan tanda-tanda
52
VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
yang mengarah ke terjadinya defisit
neurologis yang tiba-tiba. Bahkan
beberapa kasus yang dikonsulkan
dengan eklamsia dan penurunan
kesadaran kemudian dari hasil CT
scan kepala terlihat gambaran
Intracerebral Hemoragik.
Sebenarnya terjadinya stroke
pada saat kehamilan maupun setelah
melahirkan bukan kasus yang jarang,
namun keadaan tersebut sering tidak
terperhatikan secara serius sehingga
terjadi misdiagnosis. Akibatnya
ketika gejala yang terjadi semakin
memberat dan kemudian mengalami
keterlambatan dalam terapi.
Patofisiologi
Dapat dipahami, kenapa
sebenarnya gejala-gejala yang
mengarah pada gangguan vascular
intrakranial sering terjadi pada saat
kehamilan dan juga setelah
melahirkan.
Pada wanita hamil, risiko
terjadinya stroke lebih tinggi
dibandingkan pada wanita yang tidak
hamil. Hal ini dikarenakan saat
kehamilan, faktor risiko stroke
menjadi lebih tinggi disebabkan
terjadinya perubahan fisiologis pada
ibu hamil.3,6-8
Disamping faktor risiko stroke
pada umumnya seperti hipertensi,
DM, hiperlipidemia maka pada
wanita hamil faktor risiko stroke
menjadi bertambah yang disebabkan
perubahan-perubahan karena
kehamilan. Beberapa perubahan
fisiologis yang didapati pada ibu
hamil yang disebabkan adanya
perubahan hormonal dan kemudian
mempengaruhi kondisi hemostatis
dan hemodinamik dimana terjadinya
perubahan yang signifikakan pada
aliran vena dan akhirnya
menyebabkan hiperkoagulasi dan
meningkatkan risiko tromboemboli.
Medicus Darussalam
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran
Demikian juga adanya perubahan
hemodinamik berupa terjadinya
hipervolemi akibat meningkatnya
total body water selama kehamilan
yang menyebabkan peningkatan
curah jantung, denyut jantung dan
juga stroke volume.1,3 Peningkatan
faktor prokoagulan dan penurunan
penghambat koagulasi juga dapat
terjadi.7
Terjadinya hiperkoagulasi
dapat meningkatkan faktor von
Willebrand, faktor VIII, resistensi
protein C dan terjadinya pengurangan
konsentrasi protein S. Hal-hal
tersebut dapat menjadi pemicu
peningkatan tromboemboli selama
kehamilan dan pasca melahirkan.
Terjadinya peningkatan prolactin
dapat berisiko terhadap peningkatan
agregasi platelet.6,8
Perubahan pada arteri serebral
juga dapat terjadi selama kehamilan
yang mengakibatkan menurunnya
kolagen, elastisitas dan distensibilitas
yang diduga disebabkan oleh
terjadinya hipervolemia dan
peningkatan curah jantung sehingga
arteri serebral tidak mampu untuk
berkompensasi.1,3 Keadaan ini tentu
mempermudah pecahnya pembuluh
darah otak.1
Beberapa keadaan yang
mungkin terjadi pada wanita hamil
seperti Cerebral Venous Trombosis
(CVT), disebabkan terjadinya
hiperkoaguabilitas, seperti vena
stasis, kemudian ada terminologi post
partum angiopaty serta reversible
cerebral vasoconstriction.8
Pada kondisi pasca melahirkan,
perubahan prokoagulan yang terjadi
sepanjang kehamilan dan segera
setelah melahirkan akibat pemutusan
plasenta dan terjadi pelepasan
tromboplastik. Hari pertama setelah
melahirkan, terjadi penurunan drastis
stroke volume dan heart rate. Cardiac
VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
output mengalami penurunan secara
bertahap mencapai 50 persen di atas
keadaan sebelum kehamilan dalam 2
minggu setelah melahirkan yang
kemudian normal kembali dalam 6
sampai 12 minggu.3
Gejala dan misdiagnosis
Gejala yang terjadi sering hanya
dianggap sebagai suatu eklampsia
terlebih bila disertai dengan keadaan
hipertensi dan proteinuria.8 Dan hal
ini merupakan salah satu penyebab
misdiagnosis.
Pada keadaan pre-eklamsi/
eklamsia, beberapa gejala yang sering
didapati berupa nyeri kepala, kejang
dan bisa juga gangguan kesadaran.
Padahal preeklamsi/eklamsi sendiri
merupakan salah satu faktor risiko
stroke pada kehamilan.1,3
Karenanya, saat terjadinya
preeklamsia yang juga meliputi
gestasional hipertensi merupakan
gejala yang harus diwaspadai. Dan
biasanya, hipertensi yang terjadi
disertai beberapa gejala lain seperti
proteinuria dan hemolisis seringnya
hanya terfokus pada diagnosis
HELLP Syndrome ataupun
Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC). Kondisi
perubahan hormonal yang fluktuatif
dapat menjadi pemicu sindrom
tersebut.3,6,8
Pada CVT, gejala yang paling
sering didapati adalah nyeri kepala,
kemudian kejang fokal yang juga
dapat diikuti dengan kejang umum,
paresis. Bila dilakukan pemeriksaan
funduskopi dapat ditemukan
papilledema serta kemudian dapat
terjadi perubahan kesadaran.9 Namun
demikian, kenyataannya, kebanyakan
wanita hamil memang mengalami
gejala nyeri kepala; karenanya
perhatian yang sungguh-sungguh
53
Medicus Darussalam
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran
perlu diberikan saat keluhan nyeri
kepala timbul.10
Nyeri kepala disertai muntah,
adanya gangguan kesadaran serta
kejang yang terjadi pada wanita hamil
dan juga utamanya setelah
melahirkan harus diwaspadai dan
sangat mungkin merupakan gejala
stroke hemoragik.3,8
Hal lainnya yang meyebabkan
tertundanya terapi terhadap wanita
hamil dan juga pasca melahirkan yang
mengalami stroke disebabkan
seringnya gejala yang terjadi bersifat
sementara sehingga tidak dianggap
sebagai sesuatu yang serius. Ketika
kondisi pasien normal kembali, sering
luput dan diabaikan. Sehingga sangat
mungkin gejala tersebut bisa berulang
dalam kondisi yang lebih berat
beberapa minggu kemudian; setelah
melahirkan.
Namun keterlambatan
diagnosis juga dapat disebabkan
ketidaktepatan saat melakukan
10
imaging.
Imaging
Gambaran imaging otak bisa
saja tidak menunjukkan “sesuatu”
terutama pada saat gejala baru terjadi.
Karenanya perlu dilakukan imaging
otak ulang setelah 24 jam gejala, dan
sangat mungkin ditemukan lesi yang
signifikan seperti Intracerebral
Hemoragik, Subarakhnoid
Hemoragik ataupun infark serebri
yang mungkin disertai dengan udema
serebri.8 Untuk itu kemungkinan
untuk melakukan CT scan ulang
setelah hari ke-2 onset perlu
dipikirkan.
Jika diperlukan, maka Magnetic
Resonansi Imaging (MRI) dan atau
Magnetic Resonansi Angiografi
(MRA) merupakan sebuah pilihan
untuk melihat gambaran lesi yang
terjadi, terutama jika dicurigai dengan
54
VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
stroke emboli. MRI dengan teknik
Arterial Spin Labeling dapat
mendeteksi pembuluh darah
collateral pada kasus iskemik
stroke.11 CT Angiografi atau MRI
yang dikombinasi dengan MR
Angiografi dapat dilakukan untuk
menemukan lesi yang tepat.12
Hal lain yang perlu menjadi
pertimbangan bahwa penggunaan
MRI pada kehamilan dianggap lebih
aman bagi janin dibandingkan CT.
Meskipun ada pendapat yang
menyatakan bahwa paparan medan
magnet, kenaikan suhu badan
minimal dan adanya suara ketukan
keras mempunyai risiko terhadap
janin, namun belum ada bukti kuat
terjadinya efek yang merugikan
terhadap janin.3
Terapi
Terapi pasien stroke dengan
kehamilan membutuhkan kehati-
hatian mengingat kemungkinan
terjadinya keracunan janin terutama
pada trimester pertama, dimana risiko
terjadinya teratoksisitas masih sangat
tinggi. Di samping itu sangat penting
untuk memperhatikan faktor
penyebab, hal-hal yang merugikan
bagi ibu dan janin serta kondisi
kehamilan.3
Sebagai terapi pencegahan,
pemberian unfractionated heparin
(UFH) dan adjusted dose low
molecular weight heparins (LMWH)
aman selama kehamilan. Hal ini
disebabkan keduanya tidak
mempunyai risiko teratogenic karena
heparin tidak bisa melewati plasenta
sehingga tidak menyebabkan
terjadinya pendarahan janin. Hal ini
berbeda dengan pemberian warfarin
karena mempunyai risiko tinggi
terjadinya pendarahan dan
malformasi janin karena warfarin
dapat melewati plasenta. Kemudian,
Medicus Darussalam
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran
warfarin juga mempertinggi risiko
terjadinya perdarahan neonatus -
sebagai efek antikoagulan -saat
persalinan yang dipicu oleh trauma
persalinan.3
Terapi antiplatelet pada stroke
dengan kehamilan masih meragukan
terutama pada trimester pertama.
Beberapa penelitian menunjukkan
gambaran adanya malformasi janin;
sementara penelitian yang lain
menunjukkan hal sebaliknya. Efek
lain yang mungkin terjadi dengan
pemberian antiplatelet adalah
3,5
terjadinya gastroschisis.
Pemberian rtPA (Recombinant
Tissue Plasminogen Activator) pada
pasien stroke Iskemik dengan
kehamilan masih terjadi kekhawatiran
akan berefek pada janin disamping
berupa efek pendarahan seperti pada
pasien stroke umumnya. Namun
suatu kasus pemberian rtPA 4 jam
setelah onset pada pasien stroke
berusia 32 tahun dengan gejala afasia,
kehamilan 13 minggu menunjukkan
hasil yang bagus dan menunjukkan
perbaikan gejala afasia dan
melahirkan bayi yang sehat 6 bulan
kemudian. 3,13 Pemberian rtPA pasca
melahirkan juga pernah diberikan
dalam 15 jam setelah operasi cesar
dan 6 hari pasca melahirkan tanpa
terjadinya komplikasi.3
Dapat dikatakan bahwa tidak
terjadi peningkatan risiko pemberian
terapi trombolisis pada pasien stroke
dengan kehamilan maupun pasca
melahirkan dibandingkan dengan
pasien tidak hamil.6 Meskipun
demikian, pemberian trombolisis
pada pasien stroke dengan kehamilan
tetap harus dengan sungguh-sungguh
memperhatikan manfaatnya bagi
keadaan ibu dan janin.3.
Pada kasus-kasus CVT,
antikoagulan oral dapat dilanjutkan
sampai 3 bulan setelah onset,
VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
utamanya jika faktor-faktor risiko
masih ada. Bahkan pada kasus CVT
idiopatik atau trombofilia herediter,
terapi antikoagulan oral bias
diberikan 6-12 bulan. Obat anti
epilepsi diberikan sampai setahun jika
saat awal kejadian terjadi kejang dan
juga pada pasien-pasien dengan
perdarahan intrakranial.9
Stroke hemoragik pada
kehamilan lebih sering disebabkan
oleh koagulopati, hipertensi, pre-
eklamsia/eklamsia, aneurisma dan
Arterio Venous Malformation
1,14
(AVM). Penanganannya tidak
mempunyai perbedaan yang terlalu
signifikan dibandingkan pada pasien
tidak hamil. Kerjasama dari beberapa
dispilin ilmu seperti Neurologi,
Obgyn, Anastesiologi, Hematologi
dan Bedah Saraf dibutuhkan karena di
samping memperhatikan kondisi
klinis pasien, perlu diperhatikan usia
kehamilan, dan kondisi janin.
Kemungkinan untuk melakukan
persalinan perlu dipikirkan terutama
pada usia kehamilan diakhir trmester
ketiga, namun pertimbangan
menunda kelahiran merupakan
sebuah pilihan untuk menghindari
kelahiran prematur. 13,15-17
Prognosis
Prognosis stroke pada
kehamilan maupun pasca melahirkan
menunjukkan angka-angka yang tidak
jauh berbeda dengan yang terjadi
pada pasien stroke umumnya. Pada
sebuah penelitian, angka kematian ibu
yang terkena stroke saat kehamilan
mencapai 26%. Di penelitian yang
lain, setengah dari jumlah pasien
mengalami gejala sisa ringan sampai
sedang.3 Sama seperti penanganan
stroke pada umumnya, outcome
pasien stroke dengan kehamilan dan
pasca melahirkan juga bergantung
pada seberapa cepat diagnosis dan
55
Medicus Darussalam
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran
terapi diberikan. Adanya penurunan
kesadaran dan ditemukan perdarahan
intrakranial dari hasil imaging,
keterlambatan dalam membuat
diagnosis dan menentukan terapi
merupakan faktor-faktor yang akan
memperburuk prognosis.12
Kesimpulan
Wanita hamil mempunyai
risiko terjadi stroke lebih tinggi
dibandingkan wanita tidak hamil.
Perlu perhatian khusus terhadap
gejala-gejala yang dialami selama
kehamilan. Kemungkinan terjadinya
stroke perlu dipikirkan jika dalam
masa kehamilan mengalami tanda-
tanda awal yang berkaitan dengan
gangguan vaskularisasi otak. Terapi
pasien stroke dengan kehamilan dan
pasca melahirkan memerlukan
perhatian khusus terutama perlu
memperhatikan usia dan kondisi
kehamilan, keadaan janin dan
perubahan fisiologis yang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grear K, Bushnell C. Stroke and
Pregnancy : Clinical Presentation,
Evaluation, Treatment, and
Epidemiology. Clin Obstet Gynecol
2013;56(2):p.350–9.
2. Moatti Z, Gupta M, Yadava R, Thamban
S. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology
A review of stroke and pregnancy :
incidence , management and prevention.
Eur J Obstet Gynecol [Internet].
2014;181:20–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.
07.024
3. Zotto E Del, Giossi A, Volonghi I, Costa
P, Padovani A, Pezzini A. Ischemic
Stroke during Pregnancy and
Puerperium. Stroke Research and
Treatment. Volume 2011; Article ID
606780.2011.1-13
4. Too G, Wen T, Boehme AK, Miller EC,
Leffert LR, Attenello FJ, et al. Timing
56
VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
and Risk Factors of Postpartum Stroke.
Obstetric & Ginecology;
2018;131(1):70–8.
5. Cheng S-J, Chen P-H, Chen L-A, Chen
C-P. Stroke During Pregnancy And
Puerperium: Taiwan J Obstet Gynecol.
2010, 49(4), p.395-400. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S1028-
4559(10)60088-5
6. Gomes MS, Guimaraes M, Montenegro
N. Thrombolysis in Pregnancy: a
literature review. The Journal of
Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.
Pebruari 2018. p.1-11
7. Khan M, Wasay M, Menon B, Saadatnia
M, Venketasubramanian N, Gunaratne P,
et al. Pregnancy and Puerperium-Related
Strokes in Asian Women. Journal Stroke
and Cerebrovascular Diseases, .
2013;22(8).p1393–8.
8. Gupta P, Rohatgi A, Patel S. Post Partum
Angiopathy presenting as Ischemic
Stroke. Journal of The Association of
Physicians of India., 2016, (64), p.89-91
9. Marwah S, Mohindra R. Diagnosis and
Management of obstetric cerebral
venous thrombosis : a stringent
challenge. International Journal of
Reproduction, Contraception, Obstetric
and Gynecology. 2016, 5(12), p.4095-
4098
10. Kulkarni AM, Chandan G, Aisha MM,
Royce DSA. Acute Neurological
Disorder in Women during Pregnancy
and Puerperium- A cross Sectional
Study. Clinical Radiology & Imaging
Journal. 2018, 2(3), p.1-9
11. Morello A, Casseri T, Acampa M,
Galluzzi P, Cesare A, Monti L. Stroke in
Pregnancy and Review of Current
Literature: Arterial Spin-Labeling MRI
can Identify The Presence And Intensity
of Collateral Circle. Journal of Stroke
and Cerebrovascular Diseases, 2018, 27
(12), p.3575-3577.
12. Kontogiorgi M, Kalodimou V, Kollias S,
Exarchos D, Nanas S, Ghiatas A et al.
Postpartum fatal cerebral vein
thrombosis: A case report and review.
Medicus Darussalam VOL. 1, NO 1, NOVEMBER 2018
Jurnal Ilmiah Alumni Kedokteran

Open Journal of Clinical Diagnostic,,

2012, 2(1), p.1-3
13. Landais A, Chaumont H, Dellis R.
Thrombolytic Therapy of Acute
Ischemic Stroke during Early Pregnancy.
Journal Stroke Cerebrovascular
Diseases, 2018,27(2), p.e20-e23
14. Takahashi J, Iihara K, Ishi A, Watanabe
E, Ikeda T, Miyamoto S. Pregnancy-
associated Intrakranial Hemorrhage:
Results of a Survey of Neurosurgical
Instituates across Japan. Journal of
Stroke and Cerebrovascular Diseases. 23
(1), 2014. p.e65-e71.
16. Ascanio LC, Maragkos GA, Young BC,
Boone MD, Kasper EM. Spontaneous
Intrakranial Hemorrhage in Pregnancy :
A Systemic Review of The Literature.
Neurocritical care. 2018.
https://link.springer.com/article/10.1007
/s12028-018-0501-4
17. Ranukesh S, Rai L. Neurological
Disorder Complicating Pregnancy
Fokus On Obstetric Outcome. Journal of
Clinical And Diagnostik Research,
2016, 10(12),QC06-QC09

15. Wiszniewska M, Stacowiak I, Nowak B,

Wiszniewski P, Haemorrhagik Stroke
During Pregnancy May Be successful -
A case study of two cases. Obstetric &
Gynecology Internasional Journal.
2015, 2(3).
https://medcraveonline.com/OGIJ/OGIJ
-02-00041

57