SURAT PERNYATAAN

NOMOR: 06. 009/MI-AT61/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUZDALIFAH, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa/ siswi semester genap tahun pelajaran
2021/ 2022 pada :
Nama madrasah : MI. ATTAQWA 61
NSM : 111232160018
Alamat madrasah : Kp. Sungai Bambu Desa. Segaramakmur
Kec. Tarumajaya
Kabupaten/ kota : Kab. Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa/ siswi sebagai berikut:

N SISWA/ SISWI JUMLA

KELAS KETERANGAN
O LK PR H
1 KELAS 1 6 7 13  
2 KELAS 2 6 4 10  
3 KELAS 3 5 5 10  
4 KELAS 4   8 8  
5 KELAS 5 9 1 10  
6 KELAS 6 6 3 9  
JUMLAH TOTAL 60  

Apabila data tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab dan siap
menanggung segala resiko sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar digunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, 01 November 2021
Kepala Madrasah Petugas Verbal,

MUZDALIFAH, S.Pd.I AGUS TAUFIK

NIP. - NIP. 197703252009011009
Mengetahui,
Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad,

H. SUBUR MUHAJIR, S.Ag. MM. DR. H. EDI SUHADI, M.Pd

NIP. 196603121989031005 NIP. 196101141994031001