Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jl Cipinang Cempedak IV No. 28 Jakarta Timur
Alamat Email Yang Aktif : andiafvial@gmail.com
Nomor HP : 087877878666
1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan tidak
terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta pada unit kerja sesuai
dengan penetapan formasi CPNS dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi
paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, apabila tetap
mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS maka saya
bersedia dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan menandatangani Surat
Pernyataan mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat daerah
serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1 (satu) periode
berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi, kemudian karena sesuatu serta
lain hal mengajukan pengunduran diri setelah mendapat persetujuan Nomor Induk Pegawai
dan/atau telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil;
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
(khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat; dan
13. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya baik
pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
dan/atau Pemberkasan CPNS maupun diberhentikan dari Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan pada saat melamar dan/atau berlawanan dengan surat
pernyataan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.