LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Umur : ______ tahun
Pendidikan : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________

Setelah mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan serta memahami

pelaksanaan studi kasus asuhan pada prakonsepsi oleh Mahasiswi Prodi DIV Alih
Jenjang Kebidanan Magetan Politeknik Kesehatan Surabaya, dengan ini saya
menyatakan bersedia menjadi klien dalam pelaksanaan Asuhan Kebidanan pada
________________________________________.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, Desember 2021

Yang Menyatakan

(........................................................)