UNIVERSITAS DAYANU IKHSANUDDIN

FAKULTAS ……………..
Program Studi …………………
. Jl. Sultan Dayanu Ikhsanuddin No. 124 Baubau 93724

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/ WALI

DALAM RANGKA MENDUKUNG PROSES PERKULIAHAN LUAR JARINGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/ Wali : Wa Yipo

No HP Orang Tua/ Wali : 0852 9938 1798

Alamat : Jembatan Beli

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa (i) :

Nama : Vivi Nurvianti

NPM : 18710044

No HP Mahasiswa : 0822 4927 9007

Alamat Domisili : Wabula,Pasarwajo

Keberadaan Mahasiswa saat ini Kota BauBau/ Kab. Buton

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kesiapan Kuliah Daring : Ya / Tidak)*

Alasan jika tidak siap : -

Izin Orang Tua/ Wali : Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan)*

Alasan jika Tidak mengizinkan: -

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Baubau, 01 Desember 2021

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Orang tua / wali

TTD dan
materai
10.000,-
___________________________ Wa Yipo
NPP.

Ket : * Coret yang tidak perlu

Formulir ini dikumpulkan pada saat pertemuan ke 7 atau ke 8
Pada lembar tanda tangan orang tua, ditandatangani diatas materai 10.000