AKL3322005448

Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : BEJI Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : UNGARAN TIMUR Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : SEMARANG Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.22.19.1008

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : MUH SOLIHIN

Nomor Kartu Keluarga : 3322191205170004
BAYI/ANAK
1. Nama : ZAHIRA ALFATHUNNISA SOLIHIN
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Dilahirkan : BOYOLALI
4. Tempat Kelahiran : RUMAH SAKIT/BERSALIN
5. Hari dan Tanggal lahir : SELASA, 14 APRIL 2020
6. Pukul : 06:20
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 2 (DUA)
9. Penolong kelahiran : DOKTER
10. Berat bayi : 3,2 Kg
11. Panjang Bayi : 48 Cm
IBU
1. NIK : 3310224908930002
2. Nama Lengkap : YANA KUSUMA ANDRIANI
3. Tanggal Lahir/Umur : 09 Agustus 1993 / 26 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : JL PANASAN V / 18 RT 003 RW 013
a. Desa/Kel BEJI c. Kab/Kota SEMARANG
b. Kec UNGARAN TIMUR d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 20 November 2016
AYAH
1. NIK : 3172011106920004
2. Nama Lengkap : MUH SOLIHIN
3. Tanggal Lahir/Umur : 11 Juni 1992 / 27 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : JL PANASAN V / 18 RT 003 RW 013
a. Desa/Kel BEJI c. Kab/Kota SEMARANG
b. Kec UNGARAN TIMUR d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3172011106920004
2. Nama Lengkap : MUH SOLIHIN
3. Umur : 27 tahun
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : JL PANASAN V / 18 RT 003 RW 013
a. Desa/Kel BEJI c. Kab/Kota SEMARANG
b. Kec UNGARAN TIMUR d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : -
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kel c. Kab/Kota
b. Kec d. Prov
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : -
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kel c. Kab/Kota
b. Kec d. Prov

Ungaran Timur, 30 April 2020

Mengetahui: Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(.........................................) MUH SOLIHIN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)