1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PEKERJAAN UMUM
SUMBER DAYA AIR DAN PENATAAN RUANG
JL. MADUKORO BLOK AA-BB TELP. 7608201 (HUNTING) FAX 7612334-SEMARANG 50144
Website : http://pusdataru.jatengprov.go.id Email : dpusdataru@jatengprov.go.id

DOKUMEN PEMILIHAN

PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 11/SBDJK/DPUSDATARUJTG/II/2021
Tanggal : 11 Februari 2020

Untuk

Pengadaan Jasa Konsultansi

KONSULTAN PERSONAL
PEMETAAN DAN EVALUASI PEMANFAATAN
RUANG DI PROVINSI JAWA TENGAH

Pejabat Pengadaan
Jasa Konsultansi Dinas PUSDATARU Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2021
 BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:

- Jasa
Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu di
berbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);

- KAK : Kerangka Acuan Kerja;

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

- LDP : Lembar Data Pengadaan;

- Pejabat
Pengadaan : personil yang memiliki Sertifikat Keahlian Pengadaan Barang/Jasa
yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa.

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yangbertanggung jawab

atas pelaksanaan pekerjaan;

- SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja.

 BAB IV. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

A. Lingkup 1. Pejabat Pengadaan:

Pekerjaan BASUKI, ST

2. Alamat Pejabat Pengadaan:

Jl. Madukoro Blok AA-BB, Semarang

3. Website:
pusdataru.jatengprov.go.id

4. Nama paket pekerjaan:

Konsultan Personal Pemetaan Pemantauan dan
Evaluasi Pemanfaatan Ruang di Provinsi Jawa
Tengah
5.
Uraian singkat pekerjaan:
Pemantauan dan evaluasi secara spasial kondisi
pemanfaatan ruang se-Provinsi Jawa Tengah
dibandingkan dengan Rencana Tata Ruang.

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 300 (Tiga

ratus) hari kalender atau 10 (sepuluh) bulan.
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021.

C. Mata Uang 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

Penawaran dan
Cara 2. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan
Pembayaran cara termin sesuai ketentuan sebagai berikut:

a. Pembayaran Uang Muka sebesar 30% Nilai

Kontrak atau “Total Nilai Kontrak”,
dibayarkan setelah pihak KEDUA
menyerahkan dokumen yang dipersyaratkan
disertai BA Pemeriksaan.
b. Pembayaran Termin I (Pertama) sebesar 40%
Nilai Kontrak atau “Total Nilai Kontrak”,
dibayarkan setelah pihak KEDUA mencapai
progress pekerjaan 70% dengan
menyerahkan dokumen yang dipersyaratkan
disertai BA Pemeriksaan.
c. Pembayaran Termin II (Kedua) sebesar
100% Nilai Kontrak atau “Total Nilai
Kontrak”, dibayarkan setelah pihak KEDUA
menyelesaikan pekerjaan 100% dengan
 menyerahkan dokumen yang dipersyaratkan
disertai BA Pemeriksaan dan BA Serah
Terima.

D. Masa 1. Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga Puluh)

Berlakunya hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan
Penawaran dan penawaran.
Jangka Waktu
Pelaksanaan 2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 300 (Tiga
ratus) hari kalender atau 10 (sepuluh) bulan sejak
SPMK

E. Pemasukan dan Hari :

Pembukaan Tanggal :
Dokumen Pukul :
Penawaran Tempat :

F. Evaluasi Teknis Bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :

1. Unsur Pendekatan dan Metodologi : 20 %

a. Sub unsur pemahaman atas jasa layanan yang
tercantum dalam KAK, dengan bobot sub unsur 30
%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) apabila menyajikan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : 80
2) apabila menyajikan namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi
nilai : 50
3) apabila tidak menyajikan, diberi nilai : 0
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
5) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
pemahaman atas jasa layanan yang tercantum
dalam KAK = NILAI BOBOT sub unsur
pemahaman atas jasa layanan yang tercantum
dalam KAK.
b. Sub unsur kualitas metodologi, dengan bobot sub
unsur 20 %, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) apabila menyajikan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : 80
2) apabila menyajikan namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi
nilai : 50
3) apabila tidak menyajikan, diberi nilai : 0
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
5) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
kualitas metodologi = NILAI BOBOT sub unsur
kualitas metodologi.
c. Sub unsur hasil kerja (deliverable), dengan bobot
sub unsur 20 %, dan ketentuan penilaian sub
unsur :
 1) apabila menyajikan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : 80
2) apabila menyajikan namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi
nilai : 50
3) apabila tidak menyajikan, diberi nilai : 0
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
5) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur hasil
kerja (deliverable) = NILAI BOBOT sub unsur
hasil kerja (deliverable).
d. Sub unsur fasilitas pendukung dalam
melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK,
dengan bobot sub unsur 20 %, dan ketentuan
penilaian sub unsur :
1) apabila menyajikan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : 80
2) apabila menyajikan namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi
nilai : 50
3) apabila tidak menyajikan, diberi nilai : 0
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
5) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
fasilitas pendukung dalam melaksanakan
pekerjaan yang diminta dalam KAK = NILAI
BOBOT sub unsur fasilitas pendukung dalam
melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam
KAK.
e. Sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh
peserta untuk meningkatkan kualitas keluaran
yang diinginkan dalam KAK, dengan bobot sub
unsur 10 %, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) apabila menyajikan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : 80
2) apabila menyajikan namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi
nilai : 50
3) apabila tidak menyajikan, diberi nilai : 0
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
5) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk
meningkatkan kualitas keluaran yang
diinginkan dalam KAK = NILAI BOBOT sub
unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta
untuk meningkatkan kualitas keluaran yang
diinginkan dalam KAK.
f. [sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan].
a. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
b. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot
unsur Pendekatan dan Metodologi = NILAI
PENDEKATAN DAN METODOLOGI.
2. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli : 80 %
a. Sub unsur tingkat pendidikan, dengan bobot sub
unsur 60 %, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) ≥ tingkat pendidikan yang disyaratkan dalam
KAK, diberi nilai : 80
2) < tingkat pendidikan yang disyaratkan dalam
KAK, diberi nilai : 0
3) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur tingkat
pendidikan = NILAI BOBOT sub unsur tingkat
pendidikan.
b. Sub unsur pengalaman kerja profesional seperti
yang disyaratkan dalam KAK, dengan bobot sub
unsur 10 %, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) dukungan referensi :
a) apabila melampirkan referensi dan dapat
dibuktikan kebenarannya dengan
menghubungi penerbit referensi, maka
pengalaman kerja diberikan penilaian,
b) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak
diberikan penilaian,
c) apabila melampirkan referensi namun
terbukti tidak benar, maka penawaran
digugurkan dan peserta dikenakan Daftar
Hitam.
2) perhitungan bulan kerja tenaga ahli, yang
dihitung berdasarkan ketentuan yang
tercantum dalam IKP,
3) lingkup pekerjaan :
a) sesuai, diberi nilai : 80
b) menunjang, diberi nilai : 0
c) terkait, diberi nilai : 0
a) lingkup pekerjaan yang :
i. sesuai adalah : pemetaan
ii. menunjang adalah : ______[deskripsikan
dengan jelas].
iii. terkait adalah : __________[deskripsikan
dengan jelas].
4) posisi :
a) sesuai, diberi nilai : _____________
b) tidak sesuai, diberi nilai : _____________
b) posisi yang :
i. sesuai adalah : __________[deskripsikan
dengan jelas].
ii. tidak sesuai adalah : _____[deskripsikan
dengan jelas].
5) perhitungan bulan kerja X nilai lingkup
pekerjaan X nilai posisi = jumlah bulan kerja
profesional
6) nilai total seluruh jumlah bulan kerja
profesional dibagi angka 12 = jangka waktu
pengalaman kerja profesional
 7) nilai jangka waktu pengalaman kerja
profesional :
a) memiliki ≥ 2 tahun pengalaman kerja
profesional, diberi nilai : 80
b) memiliki 1 s.d 2 tahun pengalaman kerja
profesional, diberi nilai : 50
c) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
d) memiliki < 1 tahun pengalaman kerja
profesional, diberi nilai : 0
8) nilai jangka waktu pengalaman kerja
profesional yang didapatkan X bobot sub unsur
pengalaman kerja profesional seperti yang
disyaratkan dalam KAK = NILAI BOBOT sub
unsur pengalaman kerja profesional seperti
yang disyaratkan dalam KAK.
c. Sub unsur sertifikat keahlian/profesi, dengan
bobot sub unsur 10%, dan ketentuan penilaian sub
unsur :
1) memiliki, diberi nilai : 80
2) tidak memiliki, diberi nilai : 0
3) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
4) nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
sertifikat keahlian/profesi = NILAI BOBOT sub
unsur sertifikat keahlian/profesi.
d. Sub unsur lain-lain yang dibutuhkan dalam KAK,
dengan bobot sub unsur 0 %, dan ketentuan
penilaian sub unsur :
1) penguasaan bahasa asing [apabila dibutuhkan],
diberi nilai : _____________
2) penguasaan bahasa setempat [apabila
dibutuhkan], diberi nilai : _____________
3) penguasaan Bahasa Indonesia bagi konsultan
asing [apabila dibutuhkan], diberi nilai :
_____________
4) aspek pengenalan (familiarity) atas tata-cara,
aturan, situasi, dan kondisi (custom) setempat,
diberi nilai : _____________
5) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta
nilainya apabila ada]
6) total nilai yang didapatkan X bobot sub unsur
lain-lain = NILAI BOBOT sub unsur lain-lain.
c. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %.
d. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur = NILAI 1
(SATU) ORANG TENAGA AHLI.
e. Nilai 1 (Satu) Orang Tenaga Ahli X bobot tenaga
ahli = NILAI BOBOT tenaga ahli
f. Total NILAI BOBOT seluruh tenaga ahli X bobot
unsur Kualifikasi Tenaga Ahli = NILAI
KUALIFIKASI TENAGA AHLI.
 3. Nilai Evaluasi Teknis = NILAI PENDEKATAN DAN
METODOLOGI + NILAI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

4. Ambang batas nilai teknis (passing grade) = 70

G. Evaluasi Biaya Jangka waktu pelaksanaan Evaluasi Biaya :

_______________ s.d _______________
[tuliskan tanggal bulan dan tahun]

H. Unit Biaya Unit biaya personil berdasarkan satuan waktu dihitung

Personil sebagai berikut:
Berdasarkan
Satuan Waktu 1 (satu) bulan: 20 (Dua Puluh) hari kerja
1 (satu) hari kerja : 7 (Tujuh) jam kerja
 BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

LAMPIRAN 1 : SURAT PENAWARAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/D/I]
[diisi oleh Pejabat Pengadaan]
di
______________________________

Perihal : Penawaran Pekerjaan_______________ [nama pekerjaan diisioleh Pejabat

Pengadaan]

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:_________________

tanggal ______________dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________[diisi
oleh Pejabat Pengadaan]sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak

tanggal suratpenawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Pakta Integritas;
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Jadwal penugasan tenaga ahli;
b. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:
a. Daftar Riwayat Hidup peserta yang diundang;
b. Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan;
3. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari :
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)
4. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
 Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

[cantumkan nama]
_____________________
Tenaga Ahli ............
 CONTOH

LAMPIRAN 2 : DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN

PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

a. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang peserta usulkan terhadap
Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan
jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau
menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda.
Saran tersebut di atas harus disampaikan secara singkat dan padat.]

b. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personil/fasilitas pendukung oleh

Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Dokumen Pemilihan ini meliputi antara
lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data,
dan lain-lain]
 12

2. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

CONTOH

[Untuk Pejabat Pengadaan: Untuk paket pekerjaan yang sangat sederhana tidak
perlu disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan]

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari
Penawaran Teknis. Peserta disarankan untuk menyajikan detil penawaran teknis
(misalnya 50 (lima puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram) yang
dibagi menjadi tiga bab berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi, dan

b) Program Kerja.

a) Pendekatan Teknis. Dalam bab ini jelaskan pemahaman peserta terhadap

tujuan proyek/kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan,
metodologi kerja dan uraian detil mengenai keluaran. Peserta harus menyoroti
permasalahan yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan
pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan permasalahan.
Peserta juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan dan kesesuaian
metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Program Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan
pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya,
target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat Komitmen), dan
tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program kerja yang
diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan
menunjukkan pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan
untuk menerjemahkannya ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja,
termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan. Program kerja ini
harus konsisten dengan Data Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan
Pekerjaan.
3. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
CONTOH

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan ke-2
No. Kegiatan1 Keterangan
I II III IV V dst.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI3

CONTOH

JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

Masukan Personil (dalam bentuk diagram balok)4

Nama Orang
No.
Personil Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n
1
2
Total
Masukan Masukan Paruh-
Penuh- Waktu
Waktu

1 Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan
antara, dan laporan akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen.
Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain
yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya
2 Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.
3 Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil, untuk Tenaga Pendukung
cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
4 Masukan personil dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.
 14

5. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CONTOH
Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan : __________

2. Nama Personil : __________
3. Tempat/Tanggal Lahir : __________
4. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah ) : __________
5. Pendidikan Non Formal : __________
6. Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia : __________
7. Pengalaman Kerja1
Tahun ini ____
a. Nama Proyek : __________
b. Lokasi Proyek : __________
c. Pengguna Jasa : __________
d. Nama Perusahaan : __________
e. Uraian Tugas : __________
f. Waktu Pelaksanaan : __________
g. Posisi Penugasan : __________
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : __________
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : __________
Tahun sebelumnya
a.Nama Proyek : __________
b. Lokasi Proyek : __________
c. Pengguna Jasa : __________
d. Nama Perusahaan : __________
e. Uraian Tugas : __________
f. Waktu Pelaksanaan : __________
g. Posisi Penugasan : __________
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : __________
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : __________
dst.

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang
bersangkutan.
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses
Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____20__

Yang membuat
pernyataan,

(__________)
[nama jelas]
 16

6. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

CONTOH

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : __________________________________________
Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket

pekerjaan jasa konsultansi _____________ untuk Penyedia Jasa Konsultansi
_____________ sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan
__________ tahun __________ sampai dengan bulan__________ tahun
__________ dengan posisi sebagai tenaga ahli _________________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

____________,_____20__

Yang membuat
pernyataan,

(__________)
[nama jelas]
 17

LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

CONTOH

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

Total Harga
No. Uraian
(Rp)

I Biaya Langsung Personil

II Biaya Langsung Non-Personil

Sub-total

PPN 10%

Total

Terbilang:
 18

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION)

CONTOH

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Harga Satuan
Orang Jumlah
Nama Personil1 Posisi Orang Bulan
Bulan (Rp)
(Rp)

Total Biaya

1 Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil; untuk Tenaga Pendukung
cukup dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
Standar Dokumen Pengadaan
Jasa Konsultansi Perorangan
(Metoda Pengadaan Langsung)
 19

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONIL (DIRECT

REIMBURSEABLE COST) 1

CONTOH

RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Biaya2
Satuan Lump Sum Jumlah
Jenis Biaya Uraian Biaya Harga Satuan
(hari/kali) (Rp) (Rp)
(Rp)
Biaya
Kantor
Biaya Sewa
Kantor
Biaya Pemeliharaan
Kantor
Biaya Komunikasi

Biaya Peralatan Kantor

Biaya Kantor Lainnya

Biaya
Perjalanan Biaya Tiket
Dinas
Uang Harian

Perjalanan Darat
Biaya Perjalanan Dinas
Lainnya
Biaya
Laporan Pendahuluan
Laporan
Laporan Antara
Laporan Akhir
Laporan
Penyelengaraan
Seminar
Biaya Laporan Lainnya
Biaya
Lainnya
Total Biaya

1 Biaya langsung non-personil adalah biaya yang benar-benar diperlukan dalam menunjang pelaksanaan
pekerjaan. Biaya keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) tidak diperkenankan.
2 Biaya langsung non-personil dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas bukti tagihan
dengan pagu biaya (lump sum). Pilih salah satu cara penghitungan penggantian biaya. Dalam hal
penggantian dengan pagu biaya, Pejabat Pengadaan harus menetapkan pagu biaya dan mengosongkan
kolom Satuan.
 20

LAMPIRAN 4 : PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________[nama peserta perorangan]
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________

No. Identitas : ____________________________________

(KTP/SIM/Paspor)

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] yang bersangkutan
dan/atau LKPPapabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[tanda tangan]

[nama lengkap]