PONDOK PESANTREN

AL FURQON ‫ إﻧﺪوﻧﻴﺴﻴﺎ‬- ‫ﻏﺮﺳﻴﻚ‬

SIDAYU – GRESIK - INDONESIA
Sekretariat : Srowo-Sidayu-Gresik- Jatim-Indonesia. 61153 Telp 082242242223

SURAT PERNYATAAN
Izin Orang Tua / Wali
‫ﺑﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﲪﻦ اﻟﺮﺣﻴﻢ‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….............….
Pekerjaan : ….…………………………………...........……..
Alamat : ………………………………...........……………
……………………………............……………….
No Tlp : …………………................ (NO WA ) : ……...........……………..

Adalah orang tua / Wali dari calon santri:

Nama : ……………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………….................………………

Menyatakan memberikan izin kepada calon santri tersebut di atas untuk menuntut ilmu
atau belajar dengan bersungguh-sungguh di Pondok Pesantren Al Furqon Al Islami.

Harapan kami supaya anak kami tersebut menjadi orang yang shalih / sholihah yang
taat beribadah kepada Allah dengan mengikuti Rasul-Nya dan berbakti kepada orang tua
serta bermanfaat bagi sesamanya.
……….. ; ………………………… 20....... M
Orang tua / wali santri

( _______________________ )