LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA NEOPLASMA OVRIUM KISTIK

DI RUANGAN ICU RS IBNUSINA MAKASSAR

OLEH :

NURHASIMA

NIM : PO713201191185

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………) (………………………….)

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2021/2022
I. KONSEP MEDIS
A. DEFINISI
Neoplasma merupakan masa jaringan abnormal, tidak terkendali. Dan tidak
terkoordinasi dengan jaringan normal, tumbuh terus menerus bertransformasi dan
terus menerus membelah. Tumor merupakan salah satu dari lima karakteristik
inflamasi berasal dari bahasa latin, yang berarti bengkak. Istilah tumor ini digunakan
untuk menggambarkan pertumbuhan bioologikal jaringan yang tidak normlal. Kista
ovarium adalah tumor ovarium yang bersifat neoplastik dan non neoplastik. Kista
ovarium merupakan salah satu tumor, baik kecil maupun besar, kistik atau padat,
jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan tumor ovarium yang
paling sering dijumpai ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein (Brunner &
Suddarth, 2015).
Neoplasma ovarium kistik merupakan jenis neoplasma yang diduga timbul dari
bagian ovum dengan benjolan yang membesar, seperti balon yang berisi cairan,
yang tumbuh di indung telur. Cairan ini bisa berupa air, darah nanah, atau cairan
coklat kental seperti darah mestruasi (Price & Wilson, 2015).

B. ETIOLOGI
Secara umum, penyebab dari neoplasma ovarium kistik dijabarkan sebagai berikut :
1. Idiopatik
Sampai saat ini penyebab kista kebanyakan mengarah kepada hal-hal yang
belum diketahui secara pasti.
2. Bahan-bahan yang bersifat karsinogen
Secara umum penyakit dengan jenis kanker, atau tumor sangat dipicu oleh
beberapa zat predisposisi yang disebut dengan zat karsinogen, zat karsinogen
adalah zat-zat yang paling memicu terbentuknya sel-sel kanker dengan jalan
mengubah asam deoksiribonukleat (DNA) dalam sel-sel tubuh, dan hal ini
mengganggu proses-proses biologis, contoh zat yang bersifat karsinogn
berupa za kimia, polutan, hormonal, rokok dan lain-lain.
3. Gagalnya sel telur (folikel) untuk berovulasi
4. Kegagalan fungsi ovarium karena produksi hormone tertentu
Fungsi ovarium yang normal tergantung kepada sejumlah horman dan
kegagalan pembentukan, salah satu hormone tersebut bisa mempengaruhi
fungsi ovarium. Ovarium tidak akan berfungsi secara normal jika tubuh
wanita tidak menghasilkan hormone hipofia (hipofia adalah jenis hormone
yang mengendalikan sebagian besar fungsi kelenjar endokrin) dalam jumlah
yang tepat. Sedangkan fungsi ovarium yang abnormal kadang menyebabkan
penimbunan folikel yang berbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium.
Folikel tersebut gagal mengalami pematangan dan gagal melepaskan sel
telur, karena itu terbentuklah kista di dalam ovarium. Kista jenis ini adalah
jenis kista folikel multiple yang dapat terjadi setelah penggunaan klomifen
atau gonadotropin untuk menginduksi ovulasi.
5. Peningkatan prevalensi penggunaan metode progesterone
Hal ini biasanya menimbulkan terbentuknya kista ovarium fungsional. Mc
cann dan Potter (1994) menyatakan bahwa hal ini dapat terjadi dengan
kelanjutan pemakaian dan membaik jika POP tidak lagi digunakan.

Adapun teori lain yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium,

diantaranya:
1. Teori hipotesis incessant ovulation
Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk
penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi.proses penyembuhan sel-sel
epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transpormasi menjadi
tumor.
2. Teori hipotesis androgen
Androgen mempunyai peran ppenting dalam terbntuknya kanker ovarium.
Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung
reseptor androgen. Dalam percoban in-vitro, androgen dapat menstimulasi
pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium.
Sedangkan jika kita meninjau dari etiologi yang kemungkinan berasal dari
faktor resiko yang dapat memicu terjadinya, antara lain :
 1) Masalah infertilitas atau nuliparitas
2) Usia > 50 tahun
3) Pajanan terhadap asbes dan bedak
4) Riwayat kanker payudara atau kanker rahim
5) Riwayat kanker ovarium pada keluarga (genetic)
6) Diet tinggi lemak jenuh
7) Mutasi gen BRCA (Breast Cancer) 1 dan BRCA 2

C. Klasifikasi
Berdasarkan tingkat keganasannya, kista ovarium terbagi atas dua, yaitu non-
neoplastik dan neoplastik. Kista non-neoplastik sifatnya jinak dan biasanya akan
mengempis sendiri setelah 2 hingga 3 bulan. Sementara kista neoplastik umumnya
harus dioprasi, namun hal itu pun tergantung pada ukuran dan sifatnya. Kista
neoplastik pada ovarium atau neoplasma ovarium kistik (NOK) umumnya harus
dioprasi, namun hal itupun tergantung pada ukuran dan sifatnya. Ada beberapa jenis
ovarium neoplastik yaitu antara lain (Erivhani, 2016):
1. Kistoma Ovarium Simpleks
Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasnya bertangkai, seringkali
bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam
kista jernih dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel
kubik. Berhubung adanya tangkai maka kista ini dapat terjadi torsi (putaran
tangkai dengan gejala-gejala mendadak). Terapi yang dilakukan dengan
pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang
dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui
apakah ada keganasan.
2. Kistadenoma Ovarii Musinosum
Tumor musinosum merupakan 15%-25% dari semua noplasma ovarium dan
menyebabkan 6%-10% kanker ovarium. Sekitar 8%-10% ialah bilateral. Tumor
ini bisa sangat besar (>70kg) tetapi rata-rata berdiameter 16-17 cm saat
didagnosa dan terutama ditemukan pada dua kelompok umur yaitu 10-30
tahun dan usia lebih dari 40 tahun. Biasanya tidak menimbulkan gejala selain
 rasa penuh akibat adanya massa dalam perut. Tumor musinosum ini
berdinding licinhalus dan berisi cairan kental, tebal, kecoklatan.
3. Kistadenoma Ovari Serosum
Kista jenis ini tidak mencapai ukuran yang besar dibandingkan dngan
kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin dan berwarna
keabu-abuan. Ciri khas ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam
rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi
kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena tercampur darah.
4. Kista Endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalamm
terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium.
Kista ini tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.
5. Kista Dermoid
Tidak ada cirri khas pada kista dermoid. Dinding kista terlihat putih dan
keabuabuan, dan agak tipis. Pada umumnya terdapat satu daerah pada
dinding bagian dalam yang menonjol dan padat. Kista dermoid dapat terjadi
torsi tangkai (komplikasi) dengan gejala nyeri mendadak diperut bagian
bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan didinding kista dengan
akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan
jarang terjadi, kira-kira 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya terjadi
pada wanita sesudah menopaouse.

D. Manifestasi Klinis
Neoplasma ovarium kistik seringkali tanpa gejala, terutama bila ukuran kistanya
masih kecil. Kista yang jinak baru memberikan rasa tidak nyaman apabila kista
semakin membesar, sedangkan kista yang ganas kadangkala memberikan keluhan
sebagai hasil infiltrasi atau metastasi kejaringan sekitar. Pemastinya penyakit tidak
bisa dilihat dari gejala-gejala saja karena mungkin gejalanya mirip dengan keadaan
lain seperti endometriosis, radang panggul, kehamilan ektopik (diluar rahim) atau
kanker ovarium. Meski demikian, penting untuk memperhatikan setiap gejala atau
 perubahan ditubuh untuk mengetahui gejala mana saja yang serius. Gejala-gejalanya
antara lain (Price & Wilson, 2015):
1. Pada beberapa kasus penyakit ini sering tidak tanpa gejala
2. Kembung, perasaan penuh dan berat pada perut,
3. Peningkatan ukuran perut (asites)
4. Nyeri pelvis atau abdomen bagian bawah
5. Sulit makan, mual muntah atau merasa cepat kenyang
6. Tekanan dubuh dan kandung kemih sehingga urgensinya atau sering
berkemih dan bisa juga sulit berkemih, juga nyeri saat BAK dan BAB.
7. Untuk stadium lanjut ditemukan perubahan pola buang air besar atau
permasalahan pencernaan berat badan yang drastic.
8. Nyeri saat menyusui, nyeri saat BAB BAK juga saat berhubungan seksual
9. Nyeri pada punggung bawah atau panggul yang menetap atau kambung
terkadang bila menjalar sampai paha dan kaki.
10. Siklus mestruasi tidak teratur, bila disertai jumblah darah yang keluar banyak
11. Pengerasan pada payudara
12. Nyeri saat koitus

E. Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan mebentuk beberapa kista kecil yang disebut
folikel de graff. Pada pertengahan siklus, fonikel dominan dengan diameter lebih dari
2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Fonikel yang ruprute akan menjadi korpus
luteum, pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengn kista ditengah-tengah.
Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan
pengerutan secara progresif. Namun
Bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara
gradual akan mengecil selama kehamilan (Erivhani, 2016).
Kista ovary yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan
selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luter yang kadang-kadang disebut kista
theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termaksud FHS dan
HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau
sentitivitas terhadap gonadoptropin yang berlabih. Pada neoplasia tropoblastik
gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada
kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut
hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan
menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dan
menyebabkan sidrom hiperstimulasi ovary, terutama bila disertai dengan pemberian
HCG (Erivhni, 2016).
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak
terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang
ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan
paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi
kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan kegenasan ini adalah kista dengan
serosa dan mucinous. Tumor ovary ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik,
termaksud jenis ini adalah tumor sel granulose dari sex dan germ cel tumor dari
germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3
lapisan germinal embrional, ektodernal, endodermal, dan mesodermal (Erivhani,
2016).
Endometrium adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindrom
ovary pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multiple kistik
berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri buka
menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan
laporan ini (Erivhani, 2016).
PATHWAY

Faktoe internal (faktor genetic, wanita yang menderita kanker Faktor eksternal (diet tinggi lemak, merokok, minum alcohol)
payudara, riwayat kanker kolon, gangguan hormonal).

Gangguan hormone
Gagal sel telur bervulasi Menghasilkan hormone hiposia
abnormal

Pematanagan gagal dan gagal

Penimbunan folikel
melepasakna sel telur

Kista ovarium Post operasi

Pra operasi

Pembesaran ovarium Kurang informasi Luka operasi Immobilisasi

Pembesaran diameter > 10cm Rasa seban di perut
Menahan organ sekitar
Kurang pengetahuan Diskontinuitas jaringan Peristaltic usus ↓
Mual, muntah
Menekan usus dan anus
Tekanan syaraf sel tumor
Ansietas Gangguan rasa Risiko konstipasi
Anoreksia nyaman : nyeri
Risiko
Gangguan rasa konstipasi
nyaman : nyeri Sirkulasi darah ↓
Intake tidak adekuat Gangguan mobilitas fisik

Defisit nutrisi kurang Resiko infeksi Imunitas tubuh ↓

dari kebutuhan tubuh
F. KOMPLIKASI
Menurut manuaba (1998) komplikasi dari kistik ovarium yaitu :
1. Asites atau gejala sindrom perut akut akibat perputaran tangkai tumor yang
mendadak hingga menimbulkan nyeri abdomen atau gangguan darah.
2. Perdarahan intra tumor
Perdarahan menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan
memerlukan tingkat yang cepat.
3. Infeksi pada tumor yang menimbulkan gejala : badan panas, nyeri pada
abdomen.
4. Robekan dinding kista
Pada torsi tangkai ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumpah
kedalam ruangan abdomen.
Menurut Powell, komplikasi pada pasien dengan kista ovarium yaitu :
1. Torsi
Putaran kista yang biasanya searah dengan jarum jam dapat berputar sedikit
atau terjadi beberapa putaran. Akan timbul gangguan perdarahan yang
disebabkan oleh torsi yang mengenai susunan vena sehingga kista berwarna
kebiruan, dalam keadaan ekstrim arteri juga akan terjepit. Torsi kadang-
kadang disertai rasa nyeri yang hebat dan terus menerus tetapi kadang pula
nyeri hanya sementara.
2. Rupture Kista
Hal ini jarang terjadi tetapi tidak menutup kemungkinan dapat terjadi secara
spontan atau oleh karna trauma. Pada keduanya disertai gejala sakit,
anoreksia, nausea, dan muntah-muntah. Rupture kista ini dapat
membahayakan karena penyebaran isi kista dalam ruang abdomen yang akan
segera dibentuk cairan baru oleh sel-sel peritonim, sehingga akhirnya
menyebabkan kematian.
3. Suppurasi dari Kista
Peradangan kista dapat terjadi setelah torsi dapat pula berdiri sendiri yaitu
secara hematogen atau limfogen.
4. Perubahan keganasan pada kistadenoma serosum
Perbedaan histology yang benigna dan maligna sukar ditentukan, tetapi suatu
hal yang nyata bahwa pada jenis ini lebih sering terjadi perubahan sifat jinak
menjadi ganas yaitu kurang lebih 25% . biasanya lebih sering terjadi pada usia
sebelum menarche dan pada usia diatas 45 tahun.
G. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostic yang didapat dilakukan pada pasien dengan penyakit
tersebut sebagai berikut (Price & Wilson, 2015) :
1. Laboraturium
a) Uji asam deoksiribonukleat mengindikasikan mutasi gen yang
diwariskan
b) Pemeriksaan laboratorium terhadap penanda tumor (seperti antigen
karsinoma ovarium, antigen karsirinoembrionik, dan HCG)
menunjukkan abnormalitas yang dapat mengidikasikan komplikasi.
2. Laparaskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor
berasal dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifat-sifat tumor itu.
3. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor apakah
tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing,apakah tumor
kistik atau solid, dan dapat dibedahkan pula antara cairan dalam rongga
perut yang bebas dan yang tidak.
4. Foto rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya,
pada kistik dermoid kadang-kadang dapat dilihat gigi dalam tumor.
Penggunaan foto rontgen pada pictogram intravena dan pemasukan bubur
barium dalam colon.
5. Parasentesis
Telah disebut bahwa fungsi pada cairan asites berguna menentukan sebab
asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan cavum
peritonei dengan kista bila dinding kista tertusuk.
6. Pap smear
Untuk mengetahui displosia seluler menunjukan kemungkinan adanya
kanker/kista.
H. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pada pasien dengan diagnose medis neoplasma ovarium kistik dalam
klasifikasi besar biasanya adalah pengangkatan melalui tindakan pembedahan. Jika
ukuran lebar kista kurang dari 5 cm dan dampak terisi oleh cairan atau fisiologis pada
pasien muda yang sehat, kontrasepsi oral dapat digunakan untuk menekan aktivitas
ovarium dan menghilangkan kista (Erivtani, 2016).
Apabila kista sudah besar terlanjur tumbuh dan didiagnosa sebagai neoplasma
ovarium kistik yang berbahaya, biasanya tindakan medis perlu dilakukan. Operasi
pengangkatan biasanya akan dilakukan untuk mencegah kista ovarium tumbuh lebih
besar. Penyembuhan kista juga tergantung pada jenisnya masing-masing. Kista
ovarium neoplastik memerlukan operasi dan kista non-neoplastik tidak. Jika
menghadapi kista yang tidak memberi gejala atau keluhan pada penderita dan yang
besar kistanya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm,
kemungkinan besar kista tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi
merupakan kista non-neoplastik. Tidak jarang kista-kista tersebut mengalami
pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulang
setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal.
Oleh sebab itu, dalam hal ini perlu menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara
mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang (Erivhani, 2016).
Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dan pertumbuhan kista tersebut,
maka dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar kista itu bersifat
neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif. Tindakan operasi
pada kista ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan kista dengan
mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Akan tetapi, jika
kistanya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya
disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua
ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah ditemukan pada satu atau pada
dua ovarium. Pada operasi kista ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk
mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadannya meragukan, perlu
pada waktu operasi kista ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk
mengetahui apakah ada kegenasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada
waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh
seorang ahli patologi anatomic untuk mendapatkan kepastian apakah kista ganas
atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan
salpingo-ooforektomi bilateral. Akan tetapi, wanita muda yang masih ingin
mendapatkan keturunan dan tingkat keganasan kista yang rendah (misalnya kista sel
granulose), dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan
melakukan operasi yang tidak seberapa radikal (Erivhani, 2016).
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketehui
berbagai permasalahan yang ada.
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah suatu proses pengkajian dengan
mengumpulkan informasi tentang kasus kesehatan klien secara
sitemastris dan terus-menerus. Data yang dibutuhkan mencakup
antara lain :
1) Identitas
Nama pasien, nama panggil, umur, riwayat perkawinan, jenis
kelamin, pendidikan, tanggal MRS, NO. Rekam Medis,
diagnose medis, alamat.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama : keluhan yang dirasakan
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : mengeluhkan ada atau
tidaknya gangguan ketidaknyamanan.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu : pernahkah menderita
penyakit seperti yang diderita sekarang, pernahkah
dilakukan oprasi.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga : adakah anggota keluarga
yang menderita tumor atau kanker terutama pada organ
reproduksi.
e) Riwayat psikososial dan spiritual : Bagaimana hubungan
pasien dengan anggota keluarga yang lain dan
lingkungan sekitar sebelum maupun saat sakit, apakah
pasien mengalami kecemasan, rasa sakit, karena
penyakit yang dideritanya, dan bagaimana pasien
menggunakan koping mekanisme untuk menyelesaikan
masalah yang dihadapinya.
f) Riwayat Obsetrikus, meliputi :
 Menstruasi : menarche, lama, siklus, jumblah, warna
dan bau.
 Riwayat perkawinan : berapa kali menikah, usia
pernikahan.
 Riwayat persalinan.
 Riwayat KB

b. Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual
1) Pola nutrisi : bagaimana kebiasaan makan, minum sehari-hari,
jenis makanan apa saja yang sering di konsumsi, makanan
yang paling disukai, frekuensi makanannya.
2) Pola eliminasi : kebiasaan BAB, BAK, frekuensi, warna, BAK,
BAB, adakah keluar darah atau tidak, keras, lembek, cair ?
3) Pola personal hygiene : kebiasaan dalam pola hidup bersih,
mandi, menggunakan sabun atau tidak, menyikat gigi.
 4) Pola istirahat dan tidur : kebiasaan istirahat tidur berapa jam ?
kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur apa saja yang dilakukan?
5) Pola aktivitas dan latihan kegiatan sehari-hari : olahraga yang
sering dilakukan, aktivitas diluar kegiatan olaraga, misalnya
mengurusi urusan adat di kampong dan sekitarnya.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : kebiasaan
merokok, mengkonsumsi minumn-minuman keras,
ketergantungan dengan obat-obatan (narkoba).
7) Hubungan peran : hubungan dengan keluarga harmonis,
dengan tetangga, teman-teman sekitar lingkungan rumah,
aktif dalam berkegiatan adat?
8) Pola persepsi dan konsep diri : pandangan terhadap image diri
pribadi, kecintaan terhadap keluarga, kebersamaan dengan
keluarga.
9) Pola nilai kepercayaan : kepercayaan terhadap Tuhan Yang
Maha Esa, keyakinan terhadap agama yang dianut,
mengajarkan perintah agama yang dianut dan patuh terhadap
perintah dan larangan-Nya.
10) Pola reproduksi dan seksual : hubungan dengan keluarga
harmonis, bahagia, hubungan dengan keluarga besarnya dan
lingkungan sekitar.

c. Riwayat pengkajian nyeri

P : Provokatus paliatif : apa yang menyebabkan gejala? Apa yang biasa
memperberat dan mengurangi nyeri?
Q : quality-quantity : bagaimana gejala yang dirasakan ?
R : Regio-radiasi : dimana gejala dirasakan dan apakah gejala yang
dirasakan menyebar ?
S : skala-severity : berapa tingkat keparahan dirasakan ?
T : kapan gejala mula timbul ? seberapa sering gejala dirasakan ?

d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher : dengan tehnik inspeksi dan palpasi
2) Rambut dan kulit kepala : perdarahan, pengelupasan, perlukaan,
penekanan
3) Telinga : perlukaan, darah, cairan, bau ?
4) Mata : perlukaan, pembengkakan, replek pupil, kondisi kelopak
mata, adanya benda asing, skelera putih ?
5) Hidung : perlukaan, darah, cairan, nafas cuping, kelainan anatomi
akibat trauma?
6) Mulut : benda asing, gigi, sianosis, kering?
7) Bibir : perlukaan, perdarahan, sianosis, kering ?
8) Rahang : perlukaan, stabilitas ?
9) Leher : bendungan vena, deviasi treakea, pembesaran kelenjar
tiroid
e. Pemeriksaan Dada
1) Inspeksi : bentuk simestris kanan kiri, inspirasi dan ekspirasi
pernapasan, irama, gerakan cuping hidung, terdengar suara
napas tambahan.
2) Palpasi : pergerakan simetris kanan kiri, taktil premitus sama
antara kanan kiri dinding dada.
3) Perkusi : adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara
redup pada batas paru dan hepar.
4) Auskultasi : terdengar adanya suara visikoler di kedua lapisan
paru, suara ronchi dan wheezing.

f. Kardiovaskuler
1) Inspeksi : bentuk dada simetris
2) Palpasi : frekuensi nadi
3) Perkusi : suara pekak
4) Auskultasi : irama regular, systole/murmur

g. System pencernaan/abdomen
1) Inspeksi : pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen
membuncit atau datar, perut menonjol atau tidak, lembilikus
menonjol atau tidak, apakah ada benjolan/massa.
2) Palpasi : adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor,
teses) turgo kulit perut untuk mengetahui derajat bildrasi
pasien, apakah tupar teraba, apakah lien teraba ?
3) Perkusi : abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau
cair akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika
urinaria, tumor).
4) Auskultasi : secara peristaltic usus dimana dimulai normalnya
(5-35 kali permenit).

h. Pemeriksaan extremitas atas dan bawah meliputi :

1) Warna dan suhu kulit
2) Perabaan nadi distal
3) Depornitas extremitas alus
4) Gerakan extremitas secara aktif dan pasif
5) Gerakan exstremitas yang tak wajar adanya krapitasi
6) Derajat nyeri bagian yang cidera
7) Edama tidak ada, jari-jari lengkap dan utuh
8) Reflek patella

i. Pemeriksaan pelvis/genitalia
1) kebersihan, pertumbuhan rambut
2) kebersihan, pertumbuhan rambut pubis, terpasang kateter,
terdapat lesi atau tidak.
B1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
 Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
 Bunyi napas : Bunyi napas normal : Vesikuler, broncho vesikuler.
 Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukkan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
 Rales (merupakan tanda awal adanya CHF emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
 Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan
peningkatan usaha napas)
 Bentuk dada : perubahan diameter anterior-posterior (AP)
menunjukan adanya COPD.
 Ekspansi dada : dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetritasannya.
 Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektasi dari otot-
otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi
paradox (retraksi abdomen saat ispirasi). Pola napas ini dapat terjadi
jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
 Sputum
 Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumblah dan
konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronchitis kronik
dan astma bronkiale : sputum yang purulen (kuning hijau) biasa
terjadi pada pneumonia, brokhiektasis, brokhitis akut: sputum yang
mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan
kanker paru.
B2 : Bleeding (Kardiovakuler / Sirkulasi)
 Irama jantung : frekuensi…x/m regular atau ireguler
 Distensi vena jugularis
 Tekanan darah : hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan
ventilator
 Bunyi jantung : dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
 S1 : terdengar saat kontraksi jantung/sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan tricuspid.
 S2 : terdengar saat akhir kontraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup pulmonal dan katup aorta.
 S3 : dikenal dengan ventrikuler gallop, menandakan adanya dilatasi
ventrikel.
 Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya
terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
 Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
 Nadi perifer : ada/tidak dan kualitasnya harus diperiksa, aritmia dapat
terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
 PMI (Poin Of Maxial Impuls) : Diameter normal 2 cm, pada interkosta
ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan
adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
 Edema : dikaji lokasi dan derajat.
B3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Pada sistem saraf pusat dinilai kesabaran pasien dengan GCS (Glasgow Coma
Scala) dan perhatikan gejala kenaikan TIK 4
 GCS
a)Eye ( respon membuka mata) :
 (4) : spontan
 (3) : dengan rangsangan suara (suruh pasien membuka mata).
 (2) : dengan rangsangan nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalkan
menekan kuku jari)
 (1) : tidak ada respon

b) Verbal (respon verbal)

 (5) : orientasi baik
 (4) : bingung, berbicara mengacau( sering bertanya berulang-ulang)
disorientasi tempat dan waktu.
 (3) : kata-kata saja ( berbicara tidak jelas, tetapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh… bapak”)
 (2) : suara tanpa arti (mengerang)
 (1) : tidak ada respon

c) Motorik (respon motorik) :

 (6) : mengikuti perintah
 (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsangan nyeri)
 (4) : withdraws (menghindar/menarik extemitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsangan (nyeri)
 (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsangan nyeri).
 (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsangan
nyeri).
 (1) : tidak ada respon

B4 : Bladder (Perkemihan-Eliminasi Uri/Genitourinaria)

 Kateter urin
  Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termaksuk berat jenis
urine, penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
 Distensi kandung kemih

B5 : Bowel (Pencernaan-Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

 Rongga mulut penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada
mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya
dehidrasi.
 Bising usus ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji
sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada
paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ±2
menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya
udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
 Distensi abdomen dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites
dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada
abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan
yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan
saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stress,
hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya
terapi antacid, dan kuangnya pemasukan makanan.
 Nyeri
 Dapat menunjukan adanya perdarahan gastrointestinal
 Pengeluaran dari NGT : Jumlah dan warnanya
 Mual dan muntah.

B6 : Bone (tulang) : sistem musculoskeletal

Pada sistem musculosketal dinilai tanda-tanda sianosis, warna kuku,
perdarahan post operasi, gangguan neurologis : gerakan ekstremitas.

2. Diagnose keperawatan
 Diagnose keperawatan adalah proses menganalisa data subjektif dan objektif
yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnose
keperawatan. Adapun diagnose keperawatan yang muncul yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
klien mengeluh nyeri
2) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan klien tampak gelisa, takut
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
klien nyeri saat bergerak
4) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan ditandai dengan kram/nyeri abdomen
5) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

3. Intervensi keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Dx.1 Setelah dilakukan tindakan “manajemen nyeri”
Nyeri akut b/d agen keperawatan selama…x…. Observasi
pencedera fisik d/d klien diharapkan tingkat nyeri a) Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri pasien menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
a) Kemampuan intensitas nyeri
menuntaskan aktivitas b) Identifikasi skala nyeri
(meningkat) c) Identifikasi respon
b) Keluhan nyeri (menurun) nyeri verbal dan non
c) Meringis (menurun) verbal
d) Gelisah (menurun) d) Identifikasi faktor yang
e) Kesulitan tidur (menurun) memperberat dan
f) Pola napas (membaik) memperingan nyeri
g) Tekanan darah Terapeutik
(membaik)  Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

“pemberian analgesik”
 Observasi
a) dentifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
b) Identifikasi riwayat
elergi obat
c) Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat
keparahan nyeri
d) Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
Edukasi
 Jelaskan efek samping
dan efek terapi obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
Dx.2 Setelah dilakukan tindakan “reduksi ansietas
Ansietas b/d kurangnya keperawatan selama…x…. Observasi
pengetahuan d/d klien diharapkan ansietas pasien  Identifikasi saat tingkat
tampak gelisa, takut menurun dengan kriteria ansietas berubah (mis.
hasil : Kondisi, waktu,
a) Verbalisasi kebingungan stressor)
(menurun) Terapeutik
b) Perilaku gelisah  Ciptakan suasana
(menurun) terapeutik
c) Perilaku tegang menumbuhkan
(menurun) kepercayaan
d) Konsentrasi (membaik)  Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur
tindakan yang akan
dilakukan
 Latih teknik relaksasi

Dx. 3 Setelah dilakukan tindakan “dukungan mobilisasi”

Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri
ditandai dengan klien nyeri
saat bergerak
Dx. 4
Defisit nutrisi
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
ditandai dengan
kram/nyeri abdomen
Dx. 5
Resiko infeksi
keperawatan selama…x….
diharapkan gangguan
mobilitas fisik menurun
dengan kriteria hasil :
a) Pergerakan ekstremitas
(meningkat)
b) Kekuatan otot
(meningkat)
c) Nyeri (menurun)
d) Kelemahan fisik
(menurun)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…x….
diharapkan defisit nutrisi
teratasi dengan kriteria hasil:
a) Porsi makanan yang
dihabiskan (meningkat)
b) Nyeri abdomen (menurun)  monitor hasil
c) Nafsu makan (membaik)
d) Membrane mukosa
(membaik)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x….
Observasi
 Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
 Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik
 Fasilitasi melakukan
pergerakan
Edukasi
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur)
“manajemen nutrisi”
Observasi
 identifikasi status
nutrisi
 monitor asupan
makanan
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 lakukan oral hygiene
sebelum makan
 berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Eduksi
 anjurkan posisi duduk
kolaborasi
 kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
“perawatan luka”
Observasi
berhubungan dengan efek diharapkan resiko infeksi
prosedur invasif tidak terjadi dengan kriteria
hasil :
a) kemampuan mengubah
perilaku (meningkat)
b) kemampuan menghindari
faktor resiko (meningkat)
c) penggunaan fasilitas
kesehatan (membaik)
 monitor karakteristik
luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
 monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
 lepaskan balutan dan
plaster secara
perlahan
 cukur rambut disekitar
daerah luka, jika perlu
 berikan dengan cairan
NaCl atau
pembersihan
nontoksik, susai
kebutuhan
 bersikan jaringan
nekrotik
 berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 pasang balutan sesaui
jenis luka
 pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
 ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
 jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien
edukasi
 jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
 ajarkan prosedur
perawatan luka sendiri
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
antibiotic , jika perlu
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2011).
Komponen tahap implementasi :
a) Tindakan keperawatan mandiri
b) Tindakan keperawatan kolaboratif
c) Dokumentasitindakankeperawatan dan respon klien terhadap
asuhan keperawatan

5. Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana
tentang kesehatan pasien dengantujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada pasien, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahapakhir dari rangkaian
proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai.
(Dinarti& Yuli Muryanti, 2017).
Evaluasi disusun menggunakan SOAP yaitu (Suprajitnodalam Wardani,
2013):
S :Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif
oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O :Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
A :Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
P :Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis

DAFTAR PUSTAKA