LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

Keperawatan Maternitas

Oleh:
Al Hafizhah Winof Putri
2141312034
Kelompok T

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan,
letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala,
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri.
(Abdul Bari, 2008)
Persalinan normal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2009).
Jadi dapat disimpulkan bahwa persalinan normal adalah proses pengeluaran
bayi dengan usia kehamilan 37-42 minggu yang lahir spontan diikuti dengan
pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
1) Teori penurunan hormone
Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
 2) Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik
otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero- plasenta.
4) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.
5) Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, dan oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida.Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering
atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus
(fase labor pains).Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show) (Hafifah, 2011).
Tanda-tanda inpartu adalah:
1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

4. Macam-Macam His
Menurut fisiologisnya, jenis his ada 4 macam yaitu his pembukaan, his pelepasan
plasenta, dan his pengiring (Sondakh, 2013).
 (1) His pembukaan
His yang menimbulkan pembukaan servik sampai terjadi pembukaan 10 cm.
(2) His Pengeluaran
His yang mendorong bayi keluar, his ini biasanya disertai dengan keinginan
mengejan, sangat kuat, teratur, simetris, dan terkoordinasi bersamam antara his
kontraksi perut, kontraksi difragma, serta ligament.
(3) His Pelepasan plasenta
His dengan kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
(4) His Pengiring
Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim akan terjadi dalam
beberapa jam atau hari.

5. Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan

Faktor-faktor yang berperan dalam proses persalinan adalah faktor yang
berasal dari kondisi ibu sendiri dalam mengadapi persalinan dan kondisi janin dalam
kandungan, yaitu:
1) Faktor kekuatan his (power)
Kesulitan dalam jalannya persalinan (distosia) karena kelainan tenaga
his adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya,
sehingga menghambat kelancaran persalinan. Kelainan his sering dijumpai
pada primigravida tua, sedangkan inersia uteri sering dijumpai pada
multigravida dan grandemulti. Faktor yang memegang peran penting
dalam kekuatan his antara lain faktor herediter, emosi, ketakutan,
salah pimpinan persalinan.19
2) Faktor Jalan lahir (passage)
Faktor jalan lahir yang dapat berpengaruh terhadap terjadinya persalinan
antara lain ukuran panggul sempit, kelainan pada vulva, kelainan vagina,
kelainan serviks uteri, uterus dan ovarium. Kelainan-kelainan ini dapat
terdeteksi secara dini dengan pemeriksaan kehamilan yang adekuat.
3) Faktor Bayi (passenger)
Faktor bayi atau janin sangat berpengaruh terhadap proses persalinan.
Pada keadaan normal, bentuk bayi, berat badan, posisi dan letak
dalam perkembangannya sampai pada akhir kehamilan dan siap untuk
dilahirkan, bayi mempunyai kekuatan mendorong dirinya keluar sehingga
 persalinan berjalan spontan.

6. Mekanisme Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006)
yaitu:
1) Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b) Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
i. periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
ii. periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam,
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
iii. periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi
uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi,
kepala janin turun ke pelvis.
2) Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1,5-2
jam, pada multi 0,5 jam. Mekanisme persalinan:
 Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat
awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).Pada kebanyakan
kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan
sutura sagitalis melintang.Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun
kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran
dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul
dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini
akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah
ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah
panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah
diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
1. Penurunan kepala.
2. Fleksi.
3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4. Ekstensi.
5. Ekspulsi.
6. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
3) Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
 4) Kala IV (pengawasan perdarahan)
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat- obat
oksitosin.

7. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala
bayi.Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR (Segmen Atas Rahim)
dan penipisan SBR (Segmen Bawah Rahim).Penipisan SBR menyebabkan pembukaan
servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna.Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya
akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim
bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara
bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi
estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif
dan produksi laktasi dimulai.
8. WOC (Web Of Caution)

9. Partus Set
10. Konsep Asuhan Keperawatan
a. KALA I (fase laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
3) Intervensi

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (I.09314)
(L.09093) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi saat tingkat anxietas
 Verbalisasi berubah (mis. Kondisi, waktu,
khawatir akibat stressor)
kondisi yang  Identifikasi kemampuan
dihadapi menurun mengambil keputusan
 Perilaku gelisah  Monitor tanda anxietas (verbal
menurun dan non verbal)
 Perilaku tegang Terapeutik
menurun  Ciptakan suasana terapeutik
 Pucat menurun untuk menumbuhkan
 Frekuensi kepercayaan
pernapasan  Temani pasien untuk
membaik mengurangi kecemasan , jika
 Frekuensi nadi memungkinkan
membaik  Pahami situasi yang membuat
 Tekanan darah anxietas
membaik  Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pedekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan,
untuk mengurangi ketegangan
  Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti
anxietas, jika perlu
2 Defisit Tingkat Pengetahuan Edukasi Persalinan (I.12437)
Pengetahuan (L.12111) Observasi
(D.0111) Kriteria Hasil  Identifikasi tingkat pengetahuan
 Perilaku sesuai  Identifikasi pemahaman ibu
anjuran meningkat tentang persalinan
 Pertanyaan tentang Terapeutik
masalah yang  Sediakan materi dan media
dihadapi menurun pendidikan kesehatan
 Persepsi yang keliru  Jadwalkan pendidikan kesehatan
terhadap masalah sesuai kesepakatan
menurun  Berikan kesempatan untuk
bertanya
 Berikan reinforcement positif
terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
 Jelaskan metode persalinan yang
ibu inginkan
 Jelaskan persiapan dan tempat
persalinan
 Anjurkan ibu mengikuti kelas
ibu hamil pada usia kehamilan
lebih dari 36 minggu
 Anjurkan ibu menggunakna
teknik manajemen nyeri
persalinan tiap kala
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan teknik relaksasi untuk
 meredakan kecemasan dan
ketidaknyamanan persalinan
 Ajarkan ibu cara mengenali
tanda-tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan
3 Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539)
(D.0142) (L.14137) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi riwayat kesehatan
 Kebersihan tangan dan riwayat alergi
meningkat  Identifikasi kontraindikasi
 Kebersihan badan pemberian imunisasi
meningkat  Identifikasi status imunisasi
 Demam menurun setiap kunjungan ke pelayanan
 Nyeri menurun kesehatan
Terapeutik
 Berikan suntikan pada pada bayi
dibagian paha anterolateral
 Dokumentasikan informasi
vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek
samping
 Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
 Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk
 kejadian khusus
 Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis

b. KALA I (fase aktif)

1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
 d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
3) Intervensi

No. DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(L.08066) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun  Indentifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi respons nyeri non
membaik verbal
 Pola napas membaik  Identifikasi faktor yang
 TD membaik memperberat dan memperingan
nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi pengetahuan dna
(L.08063) keyakinan tentang nyeri
Kriteria Hasil  Identifikasi pengaruh budaya
 Kemampuan terhadap respon nyeri
menggunakan teknik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
nonfarmakologis kualitas hidup
meningkat  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 (mis. TENS, hipnosis, skupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahant dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Risiko Cedera Tingkat Cedera Perawatan Persalinan (I.07227)
pada Ibu (D.0137) (L.14136) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi kondisi proses
 Kejadian cedera persalinan
menurun  Monitor kondisi fisik dan
 Luka menurun psikologis pasien
  Perdarahan menurun  Monitor kesejahteraan ibu
 Teknanan darah  Monitor kesejahteraan janin
membaik secara berkelanjutan
 Frekuensi nadi  Monitor kemajuan persalinan
membaik  Monitor tanda-tanda persalinan
 Frekuensi napas  Monitor kemajuan pembukaan
membaik menggunakan partograf saat fase
 Denyut jantung aktif
apikal membaik  Lakukan pemeriksaan leopold
 Denyut jantung Edukasi
radialis membaik  Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 Informasikan kemajuan
persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali
tenda-tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan
3 Risiko Cedera Tingkat Cedera Pemantauan Denyut Jantung Janin
pada Janin (L.14136) (I.02056)
(D.0138) Kriteria Hasil Observasi
 Kejadian cedera  Identifikasi status obstetrik
menurun  Identifikasi riwayat obstetrik
 Luka menurun  Identifikasi adanya penggunaan
 Perdarahan menurun obat, diet dan merokok
 Teknanan darah  Identifikasi pemeriksaan
membaik kehamilan sebelumnya
 Frekuensi nadi  Periksa denyut jantung janin
membaik selama 1 menit
  Frekuensi napas  Monitor denyut jantung janin
membaik  Monitor tanda vital ibu
 Denyut jantung Terapeutik
apikal membaik  Atur posisi pasien
 Denyut jantung  Lakukan menuver leopold untuk
radialis membaik menentukan posisi janin
Edukasi
 Jelaskan tujuan, dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
jika perlu

c. KALA II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
i. Melaporkan kelelahan
ii. Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
iii. Lingkaran hitam di bawah mata
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e) Nyeri / ketidaknyamanan
i. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
ii. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
iii. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
iv. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g) Seksualitas
 i. Servik dilatasi penuh (10 cm)
ii. Peningkatan perdarahan pervagina
iii. Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
iv. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
3) Intervensi
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(L.08066) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun  Indentifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi respons nyeri non
membaik verbal
 Pola napas membaik  Identifikasi faktor yang
 TD membaik memperberat dan memperingan
nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi pengetahuan dna
(L.08063) keyakinan tentang nyeri
Kriteria Hasil  Identifikasi pengaruh budaya
 Kemampuan terhadap respon nyeri
menggunakan teknik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
nonfarmakologis kualitas hidup
meningkat  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, skupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahant dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Penurunan Curah Curah Jantung Perawatan Jantung (I.07075)
Jantung (D.0008) (L.02008) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi tanda/gejala primer
 Kekuatan nadi penurunan curah jantung
perifer meningkat  Identifikasi tanda/gejala
 Palpitasi menurun sekunder penurunan curah
 Bradikardi menurun jantung
 Takikardi menurun  Monitor tekanan darah
 Gambaran EKG  Monitor intake dan output cairan
aritmia menurun  Monitor saturasi oksigen
 Dispnea menurun  Monitor keluhan nyeri dada
 Ortopnea menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Tekanan darah  Monitor aritmia
membaik  Monitor nilai laboratorrium
 CRT membaik jantung
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa teknana darah dan
frekunsi nadi sebelum pemberian
obat
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler
atau fowler dengna kaki ke
bawah atau posisi nyaman
 Berikan terapi relaksasi untujk
mengurangi stres
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 antiaritmia, jika perlu
3 Risiko Gangguan Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kulit Jaringan (L.14125) (I.11353)
(D.0139) Kriteria Hasil Observasi
 Kerusakan jaringan  Identifikasi penyebab ganngguan
menurun integritas kulit
 Kerusakan lapisan Terapeutik
kulit menurun  Bersihkan perineal dengan air
 Perdarahan menurun hangat
 Suhu kulit membaik  Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur

d. KALA III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
i. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
ii. Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
i. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 ii. Tali pusat memanjang pada muara vagina
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi
selama persalinan
3) Intervensi
No. DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 Risiko Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
(D.0034) Kriteria Hasil Observasi
 Frekuensi nadi  Periksa tnda dan gejala
membaik hipovolemia
 Tekanan darah  Monitor intake dan output cairan
membaik Terapeutik
 Tekanan nadi  Hitung keubutuhan cairan
membaik  Berikan asupan cairan oral
 Membran mukosa Edukasi
membaik  Anjurkan memperbanyak asupan
 Suhu tubuh membaik cairan oral
 Anjurkan menghindari
 perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid
 Kolaborasi pemberian produk
darah
2 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat NyeriManajemen nyeri (I.08238)
(L.08066) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun  Indentifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi respons nyeri non
membaik verbal
 Pola napas membaik  Identifikasi faktor yang
 TD membaik memperberat dan memperingan
nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi pengetahuan dna
(L.08063) keyakinan tentang nyeri
Kriteria Hasil  Identifikasi pengaruh budaya
 Kemampuan terhadap respon nyeri
menggunakan teknik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
nonfarmakologis kualitas hidup
meningkat  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, skupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
  Fasilitasi istirahant dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Risiko Cedera Tingkat Cedera Perawatan Persalinan (I.07227)
pada Ibu (D.0137) (L.14136) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi kondisi proses
 Kejadian cedera persalinan
menurun  Monitor kondisi fisik dan
 Luka menurun psikologis pasien
 Perdarahan menurun  Monitor kesejahteraan ibu
 Teknanan darah  Monitor kesejahteraan janin
membaik secara berkelanjutan
 Frekuensi nadi  Monitor kemajuan persalinan
membaik  Monitor tanda-tanda persalinan
 Frekuensi napas  Monitor kemajuan pembukaan
membaik menggunakan partograf saat fase
 Denyut jantung aktif
apikal membaik  Lakukan pemeriksaan leopold
  Denyut jantung Edukasi
radialis membaik  Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 Informasikan kemajuan
persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali
tenda-tanda persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan

e. KALA IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
 g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/penambahan anggota
keluarga
3) Intervensi

No. DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(L.08066) Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Keluhan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun  Indentifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi  Identifikasi respons nyeri non
membaik verbal
 Pola napas membaik  Identifikasi faktor yang
 TD membaik memperberat dan memperingan
nyeri
Kontrol Nyeri  Identifikasi pengetahuan dna
(L.08063) keyakinan tentang nyeri
Kriteria Hasil  Identifikasi pengaruh budaya
 Kemampuan terhadap respon nyeri
menggunakan teknik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
nonfarmakologis kualitas hidup
meningkat  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, skupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahant dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2 Risiko Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
(D.0034) Kriteria Hasil Observasi
 Frekuensi nadi  Periksa tnda dan gejala
membaik hipovolemia
 Tekanan darah  Monitor intake dan output cairan
membaik Terapeutik
 Tekanan nadi  Hitung keubutuhan cairan
membaik  Berikan asupan cairan oral
 Membran mukosa Edukasi
membaik  Anjurkan memperbanyak asupan
 Suhu tubuh membaik cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid
 Pemberian produk darah
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin, 2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

Dan Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Depkes, 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID Gary,
dkk, 2006. Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta: EGC
Hafifah, 2011. Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.
Jakarta: EGC

Mitayani, 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC Prawirohardjo,

2009.Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka
Prawirohardjo, 2006.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sondakh. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru Lahir