FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN

KERJA FOTO

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Status Pernikahan :
9. Jabatan saat ini :
10. SKPD Asal
11. Pangkat / Golongan :
12. Alamat Kantor :
13. Nama Atasan Langsung :
14. Jabatan Atasan Langsung :
15. No HP & Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, dan saudara kandung )

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 1

I. IDENTITAS DIRI
 B. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
(dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan

Pasca S1
Univ/Inst
Akademi
SLTA
SLTP
2. Pendidikan Informal (kursus/pelatihan dengan biaya sendiri)

No. Jenis Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pendidikan dan Pelatihan yang Diselenggarakan/dikirim oleh Pemerintah Daerah/K/L

dalam 3 tahun terakhir

No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 2
4. Diklat Penjenjangan

No. Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
No. Jabatan Bidang/Bagian SKPD Bln/Thn s/d
Bln/Thn
1. -
2. -
3. -
4. -

2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 3
5. Uraikan secara rinci apa saja tugas anda dalam pekerjaan saat ini

V. KONDISI KERJA
1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (tempat, suasana, tugas) saat ini ?
Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksud:

2. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja.
Jelaskan aspek apa saja yang anda butuhkan agar dapat optimal dalam bekerja !

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 4
VI. MINAT DAN HARAPAN
1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi,
tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

3. Mengapa Anda memilih tipe pekerjaan di bidang yang Anda tekuni sekarang ini ?

4. Jelaskan mengapa anda tertarik untuk mutasi ke lingkungan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 5
5. Apa saja yang anda ketahui tentang Pemerintah Provinsi DKI Jakarta? Jelaskan

6. Dalam lima tahun yang akan datang, karir seperti apa yang anda harapkan? Jelaskan!

7. Prestasi apa saja yang pernah anda capai? Dalam bidang apa? jelaskan

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 6
VII. KEKUATAN & KELEMAHAN
1. Sebutkan 5 (lima) kekuatan yang anda miliki dapat (berupa kepribadian)

2. Sebutkan 5 (lima) kelemahan yang anda miliki dapat (berupa kepribadian)

……………………, ………………………………………

(…………………………..)

a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 7