SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Muhammad Alif Yulian
Tempat Lahir : Pati
Tanggal Lahir : 5 Juli 2002
NIK : 3318080507020001
NIM : 114200021
Prodi : Teknik Lingkungan
Fakultas : Fakultas Teknologi Mineral
Angkatan : 2020
Jenjang : S1

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Program Indonesia Pintar (PIP)

Pendidikan Tinggi, dengan ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
(Universtas Pembangunan Nasional “Veteran” Yogyakarta); dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada
pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

......, ..... ............... 202...

Mengetahui, Mahasiswa
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi
Materai
Rp 6.000,00

(...........................................) (...........................................)

* Jenjang di isi S1 / Diploma 3