LAPORAN

PENDAHULUAN

GASTROENTERITIS

A. Definisi

Gastroenteritis akut (GEA) adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya

frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja

(menjadi cair), dengan/tanpa darah dan/atau lendir (Prof. Sudaryat, dr.SpAK, 2007).

Gastroenteritis atau diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak

normal atau tidak seperti biasanya, dimulai dengan peningkatan volume, keenceran serta

frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau

tanpa lendir dan darah (Hidayat AAA, 2006).

Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala

diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu

tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah

yang melebihi 4 kali, dan bentuk feses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir

(Suratun, 2010).

Akut adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi atau

penyakit yang tiba - tiba, dalam waktu relatif singkat dan biasanya menunjukkan

gangguan yang serius.

B. Etiologi

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa factor, yaitu :

1. Faktor infeksi

a. Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyakit utama

diare. Infeksi enternal ini meliputi :

 b. Infeksi bakteri : Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,

Acromonas dan sebagainya.

c. Infeksi virus : Enteroovirus ( Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis ),

Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

d. Infestasi parasit : Cacing ( Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides ), Protozoa

( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis ), Jamur

( Candida albicans )

e. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti

Otitis media akut ( OMA ), Tonsilofaringitis, Bronkopneunomia, Ensefalitis, dan

sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berusia dibawah

usia 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsi

a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida ( intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa ),

monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak

yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.

b. Malabsorbsi lemak.

c. Malabsorbsi protein.

3. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor psijkologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare

terutama pada hal yang lebih besar.

C. Patofisiologi

Gastroenteritis ditandai dengan diare dan pada beberapa kasus, muntah muntah,

yang berakibat kehilangan cairan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan

keseimbangan elektrolit. Penyebab utama gastroenteritis akut adalah virus (rotavirus,

adenovirus enteric, virus Norwalk, dan lain lain), bakteri atau toksinnya
 (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia dan lain lain), serta

parasit (Giardia lamblia, Cryptosporidium). Pathogen pathogen ini menimbulkan

penyakit dengan menginfeksi sel-sel, menghasilkan enterotoksin atau sitotoksin yang

merusak sel. Atau melekat pada dinding usus. Pada gastroenteritis akut, usus halus

adalah alat pencernaan pencernaan yang paling sering terkena.

Sebagai akibat diare baik akut akan terjadi :

1. Kehilangan air dan elektrolit ( dehidrasi ) yang mengakibatkan terjadinya gangguan

keseimbangan asam-basa ( asidosis, metabolik, hipokarlemia dan sebagainya ).

2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan ( intake makanan kurang, pengeluarannya

bertambah.

3. Hipoglikemia.

4. Gangguan sirkulasi darah.

Gastroenteritis akut ditularkan melalui rute fekal-oral dari orang ke orang atau

melalui air dan makanan yang terkontaminasi. Tinggal difasilitas day care juga

meningkatkan resiko gastroenteritis, selain berpergian ke negara berkembang. Sebagian

besar gastroenteritis dapat sembuh sendiri dan prognosisnya baik dengan pengobatan.

anak-anak malnutrisi dapat menderita infeksi yang lebih berat dan lebih membutuhkan

waktu yang lebih lama untuk sembuh (Betz, 2009).

D. Pathway GEA Absorbs protein)

i
(Karboh
idrat,
Fak. Mal lemak.
 Fak. ikolo
Makanan F gi
(Makn. Basi, a (Ras
Beracun, k a
Alergi . takut
makanan) &
P cema
s s)

Penyera

pan

sari-sari

makana

n Sal.

Pencern

aan

tidak

adekuat

Isi rongga usus berlebihan

Terdapatny serin
Gangguan
a zat2 g,
sekresi
makanan kom
tdk dpt di siste ↑aktivitas
serap nsi sekresi air &
cair elektrolit
tekanan
osmotik ↑ Mengeluarka
n isinya

Rebsorbsi di dlm usus terganggu

BAB Diare
 usus
menyerap
↑ motalitas
usus makanan

berkurang Inflamasi sal.

Kesempatan
pencernaan

Tubuh
M
Kulit disekitar bereaksi
↑sekr terhadap
anus lecet &
esi invasi
teriritasi, muntah ual
cairan mikroorganis
kemerahan & gatal
& me
elektr AnoNrue
Kerusakan olit
↑
integritas trisi
kulit Dehidra kurang dari
s
si kebutuhan
u ksi
h
u

t
u
b
u
h

Hiperter
mi
Devisit
volume cairan
& elektrolit

Sumber: Arif Muttaqin (2011),

Suriadi (2010) &
Modifikasi
E. Manifestasi Klinis

Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya

meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair

dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makinlama makin berubah

kehijau-hijauan karena tercampur dengan cairan empedu. Anus dan daerah sekitarnya

lecet dan kemerahan karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam

sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang beasal dari laktosa yang tidak dapat

diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelumatau sesudah diare

dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan

keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan

dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit

berkurang , mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut

serta kulit tampak kering.

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi

ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasama dapat dibagi

menjadi dehidrasi hipotoniik, isotonik dan hipertonik.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium.

2. Pemeriksaan tinja.

3. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila

memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau

astrup,bila memungkinkan.

4. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.

5. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik

atau parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

 6. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya

tidak membantu untuk evaluasi gastroentritis akut (GEA) / diare akut infeksi.

G. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang lazim muncul pada klien dengan gastroenteritis

menurut Betz (2009, hal 190), antaranya adalah :

1. Dehidrasi berat, ketidakseimbangan elektrolit

2. Syok hipovalemik yang terdekompensasi (hipotensi, asidosis metabolic, perfusi

sistemik buruk)

3. Kejang demam

4. Bakterimia.

H. Penatalaksanaan

1. Terapi Cairan

Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare,

harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

a. Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan

1) Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL

(Previous Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang

melalui keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses).

2) Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung

CWL (Concomitant water losses) (Wicaksono, 2011)

b. Ada 2 jenis cairan yaitu:

1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-

ORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L,

Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L,

 potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro

et.al., 2005).

c. Ada beberapa cairan rehidrasi oral:

1) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa,

yang dikenal dengan nama oralit.

2) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas

misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan

lain-lain, disebut CRO tidak lengkap.

3) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan

rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap

jam perlu dilakukan evaluasi :

a. Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah

b. Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Wicaksana, 2011).

2. Antibiotik

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut

infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian

anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan

tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi

ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare

infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic

untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg

(oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin

500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
3. Obat Anti Diare

Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil).

Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari

dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi

penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki

konsistensi feses dan mengurangi frekuensi diare.

Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat

mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam

dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GEA

PENGKAJIAN

Identitas pasien : Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, umur, asal suku bangsa dan

pekerjaan orang tua.

1. Keluhan utama

Buang air besar lebih dari 3 kali sehari dengan frekunsi sering dan konsistensi encer.

2. Riwayat penyakit sekarang

 Suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan

diare.

 Feses cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.

 Anus dan sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi.

 Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare.

 Apabila klien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi

mulai tampak.

 Diuresis terjadi oliguria.

3. Riwayat kesehatan meliputi:

 Riwayat imunisasi.

 Riwayat alergi terhadap makanan atau obat obatan

 Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya.

4. Riwayat nutrisi

 Asupan makanan

 Keluhan nyeri abdomen.

 Distensi abdomen, mual, muntah.

 Berat badan biasanya turun.

5. Pola eliminasi

 Frekuensi defekasi sering.3 kali sehari

 Feses cair, mengandung lendir dan darah.

6. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum: baik, sadar (tanpa dehidrasi). Gelisah, (dehidrasi ringan dan

sedang). Lesu, lungkai atau tidak sadar, tidak ada urine (dehidrasi berat).

 Berat badan: klien diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan berat

badan: dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 5%.

 Dehidrasi : sedang bila terjadi penurunan berat badan 5-10%. Dehidrasi berat bila

terjadi penurunan berat badan 10-15%.

 Kulit : Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor

kulit, inspeksi kulit perianal apakah terjadi iritasi.

 Mulut/lidah : Mulut dan lidah biasanya tanpa dehidrasi. Mulut dan lidah kering

(dehidrasi ringan sampai sedang). Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi

berat).

 Abdomen : kemungkinan mengalami distensi, kram, nyeri dan bising usus yang

meningkat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul klien Gastroenteritis adalah

sebagai berikut :

1. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi dan mal absorbsi usus.

2. Kurang volume cairan berhubungan dengan out put melalui rute normal (diare

berat, muntah), status hipermetabolik dan pemasukan cairan yang terbatas.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan

absorbsi nutrien, status hipermetabolik.

4. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik usus, diare lama, iritasi kulit, jaringan.

5. Cemas berhubungan dengan faksot psikologis/rangsangan simpatit (proses

inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat dan

tidak mengenal sumber informasi.

INTERVENSI

No Kode (SDKI)/ RencanaKeperawatan

Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1 (D.0070) Nyeri akut, ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan selama Utama:
2 x 24 jam, diharapakan: - Manajemen nyeri
Utama: - Pemberian analgesik
- Tingkat nyeri Pendukung:
Tambahan: - Dukungan pengungkapan
- Fungsi gastrointestinal kebutuhan
- Kontrol nyeri - Edukasi efek samping obat
- Mobilitas fisik - Edukasi manajemen nyeri
- Penyembuhan luka - Edukasi proses penyakit
- Perfusi miokard - Edukasi teknik napas
- Perfusi perifer - Kompres dingin
- Pola tidur - Kompres panas
- Status kenyamanan - Konsultasi
- Latihan pernapasan
- Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan
lingkungan
- Manajemen medikasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topical
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi

2 (D.0020) Diare, ditandai dengan :
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi
Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama :
keperawatan selama 1 x 24 jam - Manajemen Diare
diharapkan diare teratasi. - Pemantauan Cairan
Intervensi Pendukung:
Luaran Utama : - Dukungan Perawatan Diri :
- Eliminasi Fekal BAB/BAK
Luaran Tambahan : - Dukungan Kepatuhan Program
- Fungsi gastrointestinal Pengobatan
- Keseimbangan cairan - Edukasi Kemoterapi
- Keseimbangan elektrolit - Konsultasi
- Kontinensia Fekal - Irigasi kolostomi
- Status cairan - Insersi Intravena
- Manajemen cairan
- Tingkat infeksi
- Manajemen elektrolit
- Tingkat nyeri - Manajemen eliminasi fekal
- Manajemen kemoterapi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen medikasi
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Pemantauan elektrolit
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan perineum
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan stoma
- Promosi berat badan
- Reduksi ansietas
- Terapi intravena
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN MASALAH SISTEM
PENCERNAAN DI RUANG INTERNA BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Pasien

 Nama : Ny. A
 Umur : 63 thn
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT
 Status perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Suku : Tolaki
 Alamat : Desa Uelawu Kec. Konawe
 Tanggal masuk : 31 Oktober 2019
 Tanggal pengkajian : 1 November 2019
 Sumber informasi : Keluarga
 Diagnosa masuk : GEA
b. Penanggung jawab
 Nama : Tn. H
 Hubungan dengan pasien : Kemenakan
2. Status kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama

Nyeri epigastrium terasa melilit sampai dipinggang, mual dan muntah

3 kali
  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini

PAsien merasa nyeri yang tidak bisa ditahan, terasa nyeri perut melilit

sampai pinggang.

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Datang ke BLUD RS Konawe untuk mendapatkan pengobatan

b. Status kesehatan masa lalu

 Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan pernah menderita asma

 Pernah dirawat

Klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit asma

 Riwayat alergi : Ya Tidak

√
Klien mengeluh

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

 Riwayat transfusi : Ya Tidak

√
 Kebiasaan

c. Merokok : Ya √ Tidak
d. Minum Kopi : √ Ya Tidak
Frekuensi : 1 x sehari

e. Penggunaan Alkohol : Ya Tidak

f. Lain-lain : -
3. Riwayat Keluarga

a. Genogram

X X X
X

X X X
X X X X X
X

X X 63 60 57

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

x : Meninggal

Keterangan :

GI : Nenek klien pernah mengalami penyakit yang sama.

G II : Kedua orang tua klien pernah mengalami penyakit yang sama.

G III : Klien dengan diagnosa GEA

b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan

alat, 4: tergantung total.

Oksigenasi : -

c. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :

- Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya normal

- Jumlah jam tidur 8 jam perhari

Saat sakit :

- Klien mengatakan mudah terbangun

- Jumlah jam tidur 6 jam (malam : 4 jam, siang 2 jam)

d. Pola kognitif-perseptual : -

e. Pola persepsi diri/kosep diri

Klien hanya berharap agar segera sembuh dan segera pulang

f. Pola seksual dan produksi

Klien mengatakan memiliki 4 orang anak

g. Pola peran-hubungan

- Klien sehari-hari adalah ibu rumah tangga dan biasa membantu

suaminya bertani, pola hubungan dengan suami dan anak sangat baik
 h. Pola manajeman koping stress

Klien mengatakan tidak merasa stress

i. Pola keyakinan-nilai

Klien mengatakan selalu berdoa agar segera sembuh

4. Diagnosa medis dan therapy

Diagnose : GEA

Teraphy :

- RL 20 tpm

- Ondansentron syrp/8 jam

- Paracetamol inf. Per 8 jm

- Omeprazole 1 vial/12 jam

5. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Sebelum sakit :

Klien mengatakan berupaya menjaga kesehatannya

Saat sakit : Klien berupaya agar menjaga pola makan dan obat agar cepat

b. Nutrisi /metabolik

Sebelum sakit :

- Klien mengatakan frekwensi makan 2 kali/hari

- Porsi makan dihabiskan

- Tidak ada makanan pantangan

Saat sakit :

- Klien mengatakan ada perubahan

- Porsi makan tidak dihabiskan

 c. Pola eliminasi

Sebelum sakit :

- BAB : Klien mengatakan BAB 1 sampai 2 kali sehari

- BAK : klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari

Saat sakit :

- BAB : Klien mengatakan BAB cair 5 kali

- BAK : klien mengatakan tidak ada perubahan

6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik √ Sedang Lemah Kesadaran : CM

TTV: TD : 130/70 mmHg Nadi: 88x/i Suhu : 37OC RR : 18x/i

a. Kulit, rambut dan kuku

Distribusi rambut :

Lesi Ya √ Tidak

Warna kulit √ Ikterik Sianosis Kemerahann Pucat

Akral √ Hangat Panas Dingin Kering Dingin

Oedema Ya √ Tidak Lokasi :

Warna kuku : √ Pink Sianosis Lain-lain

b. Kepala dan leher

Kepala √ Simetris Asimetris, Lesi : Ya √ Tidak

Deviasi Trakea Ya √ Tidak

Pembesaran Kelenjar Tiroid Ya √ Tidak

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengihatan Ya √ Tidak

Menggunakan kaca mata Ya √ Tidak

Pupil √ isokor anisokor

 Sclera/konjungtiva anemis √ ikterus

Gangguan pendengaran Ya √ Tidak

Menggunakan alat bantu dengar Ya √ Tidak

d. Sistem pernapasan:

Batuk : Ya √ Tidak

Sesak : Ya Tidak

 Inspeksi : Nafas normal

 Palpasi : Tidak terdapat massa

 Perkusi : Terdengar suara pekak

 Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan

e. Sistem kardiovaskuler :

Nyeri dada Ya √ Tidak

Palpitasi Ya √ Tidak

CRT √ <3dtk >3dtk

 Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, Dada kiri dan kanan tampak

simetris

 Palpasi : tidak ada massa

 Perkusi : Suara pekak

 Auskultasi : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

f. Payudara wanita dan pria

Tidak dilakukan pengkajian

g. Sistem gastrointestinal :

Mulut √ Bersih Kotor Berbau

Mukosa Lembab √ Kering Stomatitis

Pembesaran Hepar Ya √ Tidak

 Abdoman Meteorismus Asites Nyeri Tekan

Peristaltik : 20 x/mnt

 Inspeksi : Andomen simteris kiri dan kanan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa

 Perkusi : terdengar bunyi timpani

 Auskultasi : terdengar suara bising usus

h. Sistem urinarius :

Penggunaan alat bantu/kateter Ya √ Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan Ya √ Tidak

Gangguan Anuria √ Oliguria Retensi Inkontinensia

Nokturia Lain-lain

i. Sistem Reproduksi wanita/pria :

Tidak dilakukan pengkajian

j. Sistem saraf :

GCS : 15 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Rangsangan meningeal kaku kuduk Kernik

Brudzinski I Brudzinski II

Reflex fisiologi Patela Trisep Bisep Achiles

Refleks patologis Babinski Chaddck Oppenheim

Rossolimo Gordon Schaefer

Stransky Gonda

k. Sistem moskuloskeletal :

Kemampuan pergerakan sendi √ Bebas Terbatas

Deformitas Ya √ Tidak Lokasi :

Fraktur Ya √ Tidak Lokasi :

 Kekakuan Ya √ Tidak

Nyeri sendi/otot Ya √ Tidak

l. Sistem imun :

Perdarahan gusi Ya √ Tidak

Perdarahan lama Ya √ Tidak

Pembengkakan KGB Ya √ Tidak

Keletihan/kelemahan Ya √ Tidak

m. Sistem endokrin :

Hiperglikemia Ya √ Tidak

Hipoglikemia Ya √ Tidak

Luka Gangrene Ya √ Tidak

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Data laboratorium yang berhubungan

- WBC : 7.9 µl

- RBC : 4.1 µl

- PDW : - 8,8 fl

- MPV : – 6,27 fl

- Limposit : – 12,4 %

- MCHC : -30,7%
B. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri epigastrium 1. KU sedang
2. Klien mengatakan nyeri terasa 2. Klien nampak mual dan muntah
melilit 3. Peristaltik meningkat, 20x/i
3. Klien mengatakan mual 4. Badan teraba panas
4. Klien mengatakan muntah 3 kali 5. TTV :
5. Klien mengatakan BAB cair 5 kali TD : 130/70 mmhg
R : 18 kali/menit
S : 37˚ C
N : 88 kali/menit
6. Klien nampak meringis
7. Klien nampak memegang perutnya
8. P : Hiperperistaltik
Q : Nyeri dirasakan melilit
R : Area epigastrium
S : Skala nyeri 4
T : Dirasakan sejak 1 hari yg lalu
9. Peristaltik usus meningkat 32
kali/menit
II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Nama Pasien : Ny. A No.RM : 01 90 40

Tanggal Lahir/Umur : 63 tahun

No. Data Masalah

DS : (D.0077) Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
epigastrium
- Klien mengatakan nyeri terasa
melilit
DO :
- KU sedang
- TTV :
TD : 130/70 mmhg
R : 18 kali/menit
S : 37˚ C
N : 88 kali/menit
- Klien nampak meringis
- Klien nampak memegang
perutnya
- P : Hiperperistaltik
Q : Nyeri dirasakan melilit
R : Area epigastrium
S : Skala nyeri 4
T : Dirasakan sejak 1 hari yg
lalu
DS : (D.0020) Diare
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan muntah 3
kali
- Klien mengatakan BAB
dengan konsistensi cair 5 kali
DO :
- KU Sedang
- Peristaltik usus meningkat 20
x/i

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. (D.0077) Nyeri Akut

2. (D.0020) Diare
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. A No.RM : 01 90 40
Tanggal Lahir/Umur : 63 tahun

Tanggal No Kode (SDKI)/ RencanaKeperawatan Nama/ Tanda

Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI Tangan
1/11/2019 1 (D.0070) Nyeri akut, ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan selama Utama:
DS : 2 x 24 jam, diharapakan: - Manajemen nyeri
- Klien mengatakan nyeri epigastrium Utama: - Pemberian analgesik
- Klien mengatakan nyeri terasa melilit - Tingkat nyeri Pendukung:
Tambahan: - Dukungan pengungkapan
DO : - Fungsi gastrointestinal kebutuhan
- KU sedang - Kontrol nyeri - Edukasi efek samping obat
- TTV : - Mobilitas fisik - Edukasi manajemen nyeri
TD : 130/70 mmhg - Penyembuhan luka - Edukasi proses penyakit
R : 18 kali/menit - Perfusi miokard - Edukasi teknik napas
S : 37˚ C - Perfusi perifer - Kompres dingin
N : 88 kali/menit - Pola tidur - Kompres panas
- Klien nampak meringis - Status kenyamanan - Konsultasi
- Klien nampak memegang perutnya - Latihan pernapasan
- P : Hiperperistaltik - Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan
Q : Nyeri dirasakan melilit
lingkungan
R : Area epigastrium
- Manajemen medikasi
S : Skala nyeri 4
- Pemantauan nyeri
T : Dirasakan sejak 1 hari yg
- Pemberian obat
lalu
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topical
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi
-
1/11/2019 2 (D.0020) Diare, ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama :
DS : keperawatan selama 1 x 24 jam - Manajemen Diare
- Klien mengatakan mual diharapkan diare teratasi. - Pemantauan Cairan
- Klien mengatakan muntah 3 kali Intervensi Pendukung:
- Klien mengatakan BAB dengan Luaran Utama : - Dukungan Perawatan Diri :
konsistensi cair 3 kali - Eliminasi Fekal BAB/BAK
Luaran Tambahan : - Dukungan Kepatuhan Program
DO : - Fungsi gastrointestinal Pengobatan
- KU Sedang - Keseimbangan cairan - Edukasi Kemoterapi
- Peristaltik usus meningkat 20 x/i - Konsultasi
- TTV : - Keseimbangan elektrolit
- Irigasi kolostomi
TD : 110/70 mmHg - Kontinensia Fekal
- Insersi Intravena
R : 16 kali/menit - Status cairan - Manajemen cairan
S : 39 ˚ C - Tingkat infeksi - Manajemen elektrolit
N : 80 kali/menit - Tingkat nyeri - Manajemen eliminasi fekal
- Manajemen kemoterapi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen medikasi
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Pemantauan elektrolit
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan perineum
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan stoma
- Promosi berat badan
- Reduksi ansietas
- Terapi intravena
 SLKI Ekspektasi Kriteria Hasil Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Tingkat Nyeri Menurun - Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
L.08066 - Meringis 1 2 3 4 5
- Sikap protektif 1 2 3 4 5
- Gelisah 1 2 3 4 5
- Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
- Menarik diri 1 2 3 4 5
- Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri 1 2 3 4 5
- Diaforesis 1 2 3 4 5
- Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
1 2 3 4 5
- Perasaan takut
1 2 3 4 5
mengalami cedera
1 2 3 4 5
berulang 1 2 3 4 5
- Anoreksia 1 2 3 4 5
- Perineum terasa 1 2 3 4 5
tertekan 1 2 3 4 5
- Uterus teraba
membulat 1 2 3 4 5
- Ketegangan otot 1 2 3 4 5
- Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
- Muntah 1 2 3 4 5
- Mual
SLKI Ekspektasi Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Menurun
Menurun
- Kontrol 1 2 3 4 5
pengeluaran feses
SLKI Ekspektasi Kriteria Hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Meningkat
Eliminasi - Keluhan defekasi 1 2 3 4 5
Fekal lama dan sulit
L.04033 - Mengejan saat 1 2 3 4 5
 defekasi
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Teraba massa pada rektal 1 2 3 4 5
Urgency
Nyeri Abdomen 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Membaik Konsitensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
 SIKI Tindakan Keperawatan
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi

Manajemen - Identifikasi lokasi, - Berikan teknik non - Jelaskan penyebab, - Kolaborasi

Nyeri karakteristik, durasi, fakmakologis untuk periode, dan pemicu pemberian analgetik
I.08238 frekuensi, kualitas, mengurangi rasa nyeri nyeri
intensitas nyeri (mis: TENS, hypnosis, - Jelaskan strategi
- Identifikasi skala nyeri akupressur, terapi music, meredakan nyeri
- Identifikasi respons biofeedback, terapi pijat, - Anjurkan memonitor
nyeri non verbal aromaterapi, teknik nyeri secara mandiri
- Identifikasi faktor yang imajinasi terbimbing, - Anjurkan menggunakan
memperberat dan kompres hangat/ dingin, analgetik secara tepat
memperingan nyeri terapi bermain) - Ajarkan teknik non
- Identifikasi pengetahuan - Kontrol lingkungan yang farmakologis untuk
dan keyakinan tentang memperberat rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
nyeri (mis: suhu ruangan,
- Identifikasi pengaruh pencahayaan, kebisingan)
budaya terhadap respon - Fasilitasi istrahat dan tidur
nyeri - Pertimbangkan jenis dan
- Identifikasi pengaruh sumber nyeri dalam
nyeri pada kualitas pemilihan strategi
hidup meredakan nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplemter yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Manajemen - Identifikasi - Berikan asupan cairan oral - Anjurkan makanan - Kolaborasi pemberian
Diare penyebab diare (mis. larutan garam gula, porsi kecil dan sering obat antimotilitas
1.03101 (mis. inflamasi oralit, pedialyte, renalyte) secara bertahap (mis. loperamide,
gastrointestinal. - Pasang jalur intravena - Anjurkan menghindari difenoksilat).
iritasi - Berikan cairan intravena makanan pembentuk - Kolaborasi pemberian
gastrointertinal,proses (mis. ringer asetat, ringer gas, pedas dan obat
infeksi, malabsorpsi, laktat), jika perlu mengandung laktosa antispasmodic/spasm
ansietas, stres,
efek obat-
obatan, pemberian
 botol susu) - Ambil sampel darah untuk - Anjurkan melanjutkan olitik (mis. papaverin,
- Identifikasi riwayat pemeriksaan darah pemberianASI ekstak belladonna,
pemberian makanan lengkap dan elektrolit mebeverine)
- Identifikasi gejala - Ambil sampel feses untuk - Kolaborasi
invaginasi (mis. kultur, jika perlu pemberian obat
tangisan keras, pengeras feses (mis.
kepucatan pada bayi) atapulgit, smektit,
- Monitor warna, volume, kaolin-pekin)
frekuensi, dan
konsistensi tinja
- Monitor tanda dan
gejala hypovolemia (mis
takikardia, nadi teraba
lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering,
CRT melambat, BB
menurun)
- Monitor iritasi dan
ulserasi kulit di daerah
perianal
- Monitor jumlah
pengeluaran diare
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
 IMPLEMANTASI

Nama Pasien : Ny. A No.RM : 01 90 40

Tanggal Lahir/Umur : 63 tahun

DX
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Keperawatan Paraf
(Kode)
1/11/2019 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, D.0070
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
P : Hiperperistaltik
Q : Nyeri dirasakan melilit
R : Area epigastrium
S : Skala nyeri 4
T : Dirasakan sejak 1 hari yg
lalu
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 4
- Identifikasi respons nyeri non verbal
Hasil : Klien nampak meringis
- Berikan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupressur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
bermain)
Hasil : Klien diberikan buli-buli panas
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil : Klien mengerti dengan penjelasan
perawat
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Klien memilih dengan buli-buli panas
dan relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien diberikan omeprazole tab
- Memonitor tanda dan gejala hypovolemia D.0020
(mis takikardia, nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, turgor kulit menurun, mukosa
mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
Hasil : Tidak terdapat tanda dan gejala
hypovolemia
- Berikan asupan cairan oral (mis. larutan gram
gula, oralit, pedialyte, renalyte)
Hasil : Klien mengatakan banyak minum air
putih
- Memasang jalur intravena
Hasil : Klien terpasang infus RL 20 tpm
- Menganjurkan porsi makan kecil dan sering
secara bertahap
Hasil : Klien mengatakan porsi dari rumah
sakit sedikit demi sedikit
- Menganjurkan menghindari makanan bergas,
pedas dan mengandung laktosa
Hasil : Keluarga klien mengatakan klien
tidak pernah makan makanan pedis dan
mengandung gas selama sakit
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat
anti motilitas (mis. loperamide)
Hasil : Klien diberikan loperamide 4 mg 1
tab
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. A No.RM : 01 90 40

Tanggal Lahir/Umur : 63 tahun

DX
Keperawata
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
n
(Kode)
D.0070 S:
- Klien mengatakan mengerti dengan
penjelasan perawat
- Klienmengatakan memilih dengan buli-
buli panas dan relaksasi napas dalam
O:
- P : Hiperperistaltik
- Q : Nyeri dirasakan melilit
- R : Area epigastrium
- S : Skala nyeri 4
- T : Dirasakan sejak 1 hari yg
- Klien nampak meringis
- Klien diberikan buli-buli panas
- Klien diberikan omeprazole tab
A:
- Keluhan nyeri kriteria hasil 3
- Meringis kriteria hasil 3
- Sikap protektif kriteria hasil 3

P : Intervensi dilanjutkan
D.0020 S:
- Klien mengatakan makan porsi dari
rumah sakit sedikit demi sedikit
- Keluarga klien mengatakan klien tidak
pernah makan makanan pedis dan
mengandung gas selama sakit
O:
- Tidak terdapat tanda dan gejala
hypovolemia
- Klien diberikan intake larutan gula
- Klien terpasang infus RL 20 tpm
- Klien diberikan loperamide 4 mg 1 tab
A:
- Konsitensi feses : 3
- Frekuensi BAB : 3
- Peristaltik usus : 3

P : Intervensi dilanjutkan