PESANREN MAHASISWA DARUT THALIBIN

YAYASAN DARUT THALIBIN TELANG

Jl. Raya Telang Indah No. 15 Telamh, Kamal, Bangkalan – Madura 69162
Telpon / Whatsapp : 087851909865 / 085852292122
Laman : darutthalibin.org

FORMULIR BIODATA MAHASANTRI DARUT THALIBIN TELANG

I DATA IDENTITAS
1 Nim :
2 Nama Lengkap :
3 Fakultas/Jurusan :
4 Jalur Masuk :
5 Tempat Tgl Lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Nomor Telp./HP :
8 Hobi/Kebiasaan :
9 Alamat Asal :
:
II RIWAYAT PENDIDIKAN
1 SD : Th. Lulus :
2 SLTP : Th. Lulus :
3 SLTA : Th. Lulus :
4 Pondok Pesantren : Selama(Th) :

III PRESTASI TERAKHIR YANG PERNAH DICAPAI

1
2
3
IV PENGALAMAN ORGANISASI
1
2
3

V RIWAYAT SAKIT (YANG SERING KAMBUH DAN ATAU KRONIS)

1
2
3
VI IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1 Nama Ayah :
2 Pekerjaan :
3 Nomor Telp./HP :
4 Nama Ibu :
5 Pekerjaan :
6 Nomor Telp./HP :

Foto 4x6 Foto 4x6 Bangkalan,

NamaPendaftar