FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Poto
4 x 6

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI
Diisi oleh :

..........................................................

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani harap diserahkan ke petugas yang
menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan
yang tersedia
NIP : _____ ________ __ ____
NAMA : __________________________
UNIT KERJA : __________________________
SUB UNIT KERJA : ___________________________________________________

DATA PRIBADI

A. Identitas Pegawai

1. NIP : ____ ________ __ ____

2. Nama : _______________________________________
3. Gelar di Depan : ____________________ Gelar di Belakang: ______________
4. Tempat Lahir : __________________________________________
5. Tanggal lahir : __________________________________________
6. Jenis Kelamin : O Laki-laki O Perempuan
7. Agama : O Islam O Protestan O Khatolik O Hindu O Budha
8. Status Perkawinan : O Belum Kawin O Kawin O Janda O Duda
9. Alamat : __________________________________________________
RT: ___RW:___Telepon:_____________Kodepos :_____
Desa/Kelurahan:_____________Kecamatan: _____________
Kab/kota : ______________Propinsi :______________

B. Tempat Bekerja Saat ini

1. Instansi Tempat Kerja di __________________________*
a. Unit Kerja/Bidang/Bagian : ______________________________________
b. Subid/Subag/Seksi/Sekretariat : ______________________________________

C. Jabatan Saat Ini

1. Nama Jabatan : ____________________________________________
2. ESELON* : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB
9.VA 10.VB 11. NON ESELON
3. TMT Jabatan : __________________________
 RIWAYAT KEPEGAWAIAN

A. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. T.M.T CPNS : ______________________________________
2. Lokasi Kerja Instansi/Propinsi : ______________________________________
Unit Kerja : ______________________________________
Kab/Kota/Sub Inst : ______________________________________

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. T.M.T PNS : ______________________________________
2. Lokasi Kerja Instansi/Propinsi : ______________________________________
Unit Kerja : ______________________________________
Kab/Kota/Sub Inst : ______________________________________

C. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN

Nama Pekerjaan/Jabatan Golongan Unit Kerja TMT

       
       
       
 DATA KOMPETENSI

A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Tingkat pendidikan Jurusan Nama Sekolah/PT Tempat Periode

B. RIWAYAT DIKLAT

Lama
Sumber Dana/
Nama Diklat Tempat Pendidikan STTPP Nomor Tanggal
Penyelenggara
(Hari/JP)
 C. SERTIFIKAT KOMPETENSI YANG DIMILIKI

Bidang Sertifikat
Nama Sertifikat Lembaga Sertifikasi Tahun
Kompetensi Nomor Tanggal

D. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Penyelenggar Lama Sertifikat

Nama Seminar Tempat Kedudukan
a Seminar Nomor Tanggal

E. KARYA ILMIAH/BUKU/PENELITIAN
 Jenis Karya Tulis Tahun
Judul Bidang Tempat
Penerbitan
1.karya ilmiah
2.Buku
3.Penelitian
4......................
1.karya ilmiah
2.Buku
3.Penelitian
4......................
1.karya ilmiah
2.Buku
3.Penelitian
4......................