Anda di halaman 1dari 22

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

DENTITAS

Nama : Ny J

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur:62 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan :Kawin

Pendidikan terakhir :SD

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

H. Alamat rumah :Pariaman

II. RIWAYAT KESEHATAN

Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

Klien merasakan Nyeri pada kedua kaki, dan asam lambung

Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Tidak ada

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI

BIOLOGIS

A.1 Pola Makan :3, kali sehati

A.2 Pola Minum :2 liter sehari

A.3 Pola Tidur : baik

A.4. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K) :lancar, tidak ada gangguan

A.5. Aktifitas sehari-hari : mengalami hambatan karena ektremitas bawah


yang sakit

A.6. Rekreasi
PSIKOLOGIS

B.1 Keadaan Emosi : baik

SOSIAL

C.1 Dukungan keluarga : keluarga merawat klien dengan baik

C.2 Hubungan Antar Keluarga: baik

C.3 Hubungan Dengan Orang Lain :baik

SPRITUAL/KULTURAL

D.1 Pelaksanaan Ibadah :klien rajin melaksanakan ibadah dan rutin


mengikuti pengajian

D.2 Keyakinan tentang kesehatan : klien meyakini sakit yang ia derita


merupakan salah satu faktor usia yang mulai menua, dan kondisi
fungsionalnya mulai menurun, karena itu untuk menjaga kesehatannya
klinen rajin melakukan olah raga (senam lien ting kung) dan menjaga pola
makannya.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital :

Keadaan umum

Kesadaran :compos mentis

Suhu :36.4

Nadi 92 kali/menit

Tekanan darah :150/70

Pernafasan :20 kali permenit

Tinggi badan :152cm

Berat badan :58 kg

Kebersihan perorangan
Kepala : simetris, tidak ada benjolan, dan nyeri

Rambut : warna rambut memutih, persebaran rata

Mata: watna korneo mulai keruh,pandangan sudah kabur

Hidung :tidak ada sumbatan ,bersih,

Mulut :. Bersih, jumlah gigi sudah berkurang

Telingga :bersih

Leher : tidak ada benjolan/ nyeri

Dada/Thorax

Dada: simetris, tidak da benjolan/ nyeri

Paru-paru :tidak ada bunyi nafas tambahan

Jantung : jantung berdebar debar

Abdomen :simetris ,tidak ada pembengkakkan

Muskuloskeletal

Lain-lain

Keadaan Lingkungan

IV. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis :asam pambung

Laboratorium

Terapi Medis
FORM FULL The Mini Nutritional Assessment
( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

N Pertanyaan Keterangan Skor


o nilai
Screening
1 Apakah anda mengalami 0:mengalami penurunan 2
penurunan asupan asupan makan yang
makanan selama tiga bulan parah
1:mengalami penurunan
terakhir dikarenakan
asupan makanan
hilangnya selera sedang
makan,masalah 2: tidak mengalami
pencernaan,kesulitan penurunan asupan
mengunyah atau menelan makan
2 Apakah anda kehilangan 0: kehilangan berat 3
berat badan selama 3 badan lebih dari 3 kg
bulan terakhir 1: tidak tahu
2:kehilangan berat
badan antara 1sampai 3
kg
3:tidak kehilangan berat
badan

3 Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya ditempat tidur 2


pergerakan anda atau kursi roda
1:dapat turun dari
tempat tidur namun
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi
keluar/jalan-jalan
4 Apakah anda mengalami 0: ya 0
stress psikologis atau 2: Tidak
penyakit akut selama 3
bulan trakhir
5 Apakah anda memiliki 0: demensia atau 2
masalah neuropsikologi? depresi berat
1:demensia ringan
2:tidak mengalami
masalah neuropsikologi
6 Bagaimana hasil BMI 0: BMI kurang dari 19 3
(Body Mass indeks) anda ? 1:BMI antara 19-21
(berat badan (kg)tinggi 2.BMI antara 21-23
3.BMI lebih dar 23
badan(m2))
Nilai skrining ≥ 12: normal/ tidak 12
berisiko, tidak
( total nilai maksimal14) membutuhkan
pengkajian lebih lanjut
N Pertanyaan Keterangan Skor
o nilai
≤ 11: mungkin mal
nutrisi
N Pertanyaan Keterangan Skor
o nilai

Pengkajian
7 Apakah anda hidup secara 0: tidak 1
mandiri? (tidak dirumah 1: ya
perawatan, panti atau
rumah sakit)
8 Apakah anda diberi obat 0: tidak 1
lebih dari 3 jenis obat per 1: ya
hari?
9 Apakah anda memiliki luka 0: tidak 0
tekan/ ulserasi kulit? 1: ya
10 Berapa kali anda makan 0: 1 kali dalam sehari 2
dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalamsehari
11 Pilih salah satu jenis 0: jika tidak ada atau 1
asupan protein yang biasa hanya 1 jawaban diatas
anda konsumsi? 0,5: jika terdapat 2
jawaban ya
Setidaknya salah satu
1: jika semua jawaban
produk dari susu (susu, ya
keju,yoghurt per hari)
Dua porsi atau lebih
kacang-kacangan/ telur
perminggu
Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12 Apakah anda 0: tidak 1
mengkonsumsi sayur atau 1:ya
buah 2 porsi atau lebih
setiap hari?
13 Seberapa banyak asupan 0: kurang dari 3 gelas 1
cairan yang anda minum 0,5: 3-5 gelas
per hari (air putih, jus, kopi, 1: lebih dari 5 gelas
the, susu, dsb)
14 Bagaimana cara anda 0: jika tidak dapat 2
makan? makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri
namun mengalami
kesulitan
N Pertanyaan Keterangan Skor
o nilai
2: jika dapat makan
sendiri tanpa ada
masalah
15 Bagaimana persepsi anda 0: ada masalah gizi 2
tentang status gizi anda pada dirinya
1: ragu/ tidak tahu
terhadap masalah gizi
dirinya
2: masalah tidak ada
masalah terhadap status
gizi dirinya
16 Jika dibandingkan dengan 0 : tidak lebih baik dari 0.5
orang lain, bagaimana orang lain
pandangan anda tentang 0,5: tidak tahu
1 : sama baiknya
status kesehatan anda?
dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang
lain
17 Bagaimana hasil lingkar 0 : LLA kurang dari 21 1
lengan atas (LLA) anda cm
(cm)? 0,5: LLA antara 21-22
cm
1 : LLA lebih dari 22
cm
18 Bagaimana hasil lingkar 0: jika LB kurang dari 31 1
betis (LB) anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian: 13.5
(nilai maksimal 16)
Nilai skrining 12
( nilai maksimal 14)
Total nilai skrining dan Indikasi nilai malnutrisi 25.5
pengkajian (nilai ≥ 24 : nutrisi baik
maksimal 30)
17-23,5: dalam resiko
malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Geriatric depression scale (GSD)

Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan


yang sesuai dengan kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan
yang mendapat poit 1.

Pertanyaan Ye No
s
Secara umum apakah anda merasa puas dengan 0 1 0
hidup anda ?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0 0
dan hobi?
Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 1 0 0
Apakah anda sering merasa bosan? 1 0 1
Apakah anda memiliki harapan tentang masa 0 1 0
depan?
Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran 1 0 0
yang tidak dapat keluar dari kepala anda ?
Apakah anda merasa bersemangat hampir 0 1 0
sepanjang waktu?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk 1 0 1
akan menimpa anda ?
Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1 0
Apakah anda sering merasa tidak ada yang 1 0 0
menolong?
Apakah anda sering merasa kurang istirahat dan 1 0 1
lemah?
Apakah anda lebih menyukai berada di rumah, dari 1 0 0
pada pergi keluar dan melakukan hal-hal baru?
Apakah anda sering merasa khawatir dengan 1 0 0
masa depan
Apakah anda merasa memiliki lebih banyak 1 0 0
masalah mengenai daya ingat dibandingkan
sebelumnya?
Menurut anda apakah saat ini hidup terasa 0 1 0
menyenangkan?
Apakah anda sering merasa bersedih 1 0 0
Apakah anda merasa tidak berharga dengan cara 1 0 0
anda sekang?
Apakah anda khawatir terhadap hidup anda? 1 0 0
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? 0 1 0
Apakah berat untuk anda untuk memulai pada hal 1 0 0
yang baru?
Apakah anda merasa penuh dengan energy? 0 1 1
Apakah anda merasa situasi sekarang tidak 1 0 0
adaharapan?
Pertanyaan Ye No
s
Apakah anda merasa semua orang lebih 1 0 0
beruntung dari pada anda?
Apakah anda sering merasa kecewa berlebihan 1 0 0
karena hal kecil?
Apakah anda sering merasa ingin menangis? 1 0 0
Apakah anda memiliki masalah dalam hal 1 0 0
berkonsentrasi?
Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? 0 1 0
Apakah anda lebih suka menghindari pergaulan 1 0 0
social?
Mudah bagi anda untuk menbuat keputusan? 0 1 0
Apakah pikiran anda sejelas/ sejernih dahulu? 0 1 0

Pengkajian Geriatic Depressioan Scale klien adalah 3


Artinya
Penilaian Geriatic Depression Scale
Skor 0 – 9 = Normal
Skor 10 – 19 = Depresi Ringan
Skor 20 – 30 = Depresi Berat
Morse fall scale (MFS)

Nama lansia : usia :


Panti/wisma : tanggal:

No Pengkajian Skala Nilai


1 Riwayat jatuh, apakah lansia Tidak
pernah jatuh dalam 3 bulan 0 0
terakhir? Ya
25
2 Diagnosa sekunder, apakah lansia Tidak
memiliki lebih dari satu penyakit? 0 15
Ya
15
3 Alat bantu jalan;
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi, lemari,meja) 0
4 Terapi intravena; apakah saat ini Tidak
lansia terpasang infus? 0 0
Ya
25
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal(pincang, 15 0

diseret)
6 Status mental
Lansia menyadari kondisi dirinya 0
sendiri 15 0

Lansia mengalami keterbatasan


daya ingat
Total skala 15

Tingkatan risiko jatuh


Tingkat risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak 0-24 Perawatan dasar
berisiko
Risiko 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan
rendah jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

INSTRUKSI :

Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang


biasa Bapak/Ibu jalani selama sebulan terakhir. Jawaban Bapak/Ibu harus
menunjukkan jawaban yang paling akurat dan yang paling sering terjadi pada
sebagian hari dan sebagian malam dalam satu bulan terakhir. Jawablah semua
pertanyaan.

Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur
untuk memulai tidur dimalam hari ?jam 7 malam

Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu

butuhkan untuk tertidur ?45 menit

Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ?04.30

pagi

Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur

dimalam hari ? (Ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang bapak/ibu habiskan di

tempat tidur) 8 jam

Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan

tidur seperti 5 kali

Tidak Kurang 1 – 2 kali 3 kali


perna dari 1 kali dalam atau lebih
Masalah tidur
h dalam seminggu dalam
seminggu seminggu

Tidak bisa tidur V


selama 30 menit
Tidak Kurang 1 – 2 kali 3 kali
perna dari 1 kali dalam atau lebih
Masalah tidur
h dalam seminggu dalam
seminggu seminggu

Terbangun V
ditengah malam
atau dini hari

Terbangun untuk V
kekamar mandi

Tidak bisa V
bernapas dengan
nyaman

Batuk atau V
mendengkur

Merasa sangat V
kedinginan

Merasa V
kepanasan

Mengalami mimpi V
buruk

Merasa nyeri V

Alasan lain dan V


seberapa sering
mengalami
kesulitan tidur
dengan alasan ini

Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang


bapak/ibu rasakan ?

Sangat baik

Cukup baik

Cukup buruk

Sangat buruk
Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan
untuk membantu tertidur ?

Tidak pernah

Kurang dari sekali dalam seminggu

Sekali sampai dua kali dalam seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk


tetap terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ?

Tidak pernah

Kurang dari sekali dalam seminggu

Sekali sampai dua kali dalam seminggu

Tiga kali atau lebih dalam seminggu

Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam

menyelesaikan masalah yang sedang dihadapi ?

Tidak ada masalah sama sekali

Beberapa masalah

Banyak bermasalah

Sangat banyak/besar masalah

PETUNJUK PENILAIAN INTRUMENT PSQI

Penilaian efisiensi tidur


Pertanyaan no.4 x 100%

Pengurangan pertanyaan no.3 - pertanyaan no.1

= (......) apabila > 85% maka skor =0


75-84% maka skor = 1
65-74% maka skor = 2
<65% maka skor =3
Penilaian gangguan tidur, pertanyaan no. 5b-5j
Jawaban responden Skor

Tidak pernah = 0
Kurang dari 1 kali dalam seminggu = 1
1 – 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3
Penjumlahan skor no.5b + 5c+ 5d +5e + 5f + 5g+ 5h + 5i + 5j = (......)

Apabila hasil penjumlahan skor 0 maka skor akhir =0


1 -9 maka skor akhir =1
10 – 18 maka skor =2
19-27 maka skor =3

Penilaian penggunaan obat bantu tidur, pertanyaan no.7


Jawaban responden Skor

Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Penilaian gangguan aktivitas sehari-hari, pertanyaan no.8 dan no. 9


Pertanyaan no.8

Jawaban responden Skor

Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Pertanyaan no.9

Jawaban responden Skor

Tidak ada masalah sama sekali =0


Beberapa masalah =1
Banyak masalah =2
Sangat banyak masalah =3
Skor no 8 dan no.9 dijumlahkan (......)

Jika jika skor = 0 maka skor akhir =0


1 – 2 maka skor akhir =1
3 – 4 maka skor akhir =2
5 – 6 maka skor akhir =3

Penilaian durasi tidur, pertanyaan no.4


Jawaban responden skor
>7 jam maka skor = 0
6-7 jam maka skor = 1
5-7 jam maka skor = 2
< 5 jam maka skor = 3
Penilaian subjektif kualitas tidur, pertanyaan no.6
Jika jawaban responden

Sangat baik maka skor =0


Cukup baik maka skor =1
Cukup buruk maka skor =2
Sangat buruk maka skor =3

Penilaian latensi tidur, pertanyaan no.2 dan 5a


Pertanyaan no. 2, Jika jawaban responden ≤ 15 menit maka skor =0
16 – 30 menit maka skor
=1
31-60 menit maka skor =2
>60 menit maka skor =3
Pertanyaan no. 5a

Jawaban responden Skor

Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 – 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3
Perjumlahan skor yang didapat dari pertanyaan no.2 + no. 5a = (.....)

Jika jumlah yang didapat 0, maka skor akhir = 0

Jika jumlah yang didapat 1 - 2, maka skor akhir = 1

Jika jumlah yang didapat 3 - 4, maka skor akhir = 2

Jika jumlah yang didapat 5 - 6, maka skor akhir = 3

Keterangan total keseluruhan pertanyaan


Minimum skor : 0 (baik), Maksimum skor : 21 (buruk)
Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor ≥ 5
dikatakan kualitas tidur buruk
MMSE (Mini Mental Status Exam)

N ASPEK NILAI NILAI CRITERIA


O KOGNITIF MAK KLIE
S N
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan
dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita
sekarang?
Negara Indonesia
Provinsi….
Kota………
Panti werda…
Wisma ……
3 REGISTRA 3 3 Sebutkan 3 objek
SI (oleh pemeriksa) 1
detik untuk
mengatakan
masing-masing
objek, kemudian
tanyakan kepada
klien ketiga objek
tadi (untuk
disebutkan)
Objek …………
Objek …………
Objek …………
4 PERHATIAN 5 5 Mintaklien untuk
DAN memulai dari angka
KALKULASI 100 kemudian
dikurangi 7 sampai
5 kali
93
86
79
72
65
5 MENGINGA 3 3 Minta klien untuk
N ASPEK NILAI NILAI CRITERIA
O KOGNITIF MAK KLIE
S N
T mengulangi ke 3
objek pada nomor 3
( registrasi) tadi, bila
benar 1 poin untuk
masing-masing
objek
6 BAHASA 9 9 Tunjukan pada klien
1 benda dan
tanyakan namanya
pada klien ( missal
jam tangan atau
pensil)

Minta kepada klien


untuk mengulang
kata berikut “tak ada
jika,dan,atau,tetapi”
boila benar, nilai 1
point.
Pernyataan benar 2
buah: tidak ada
tetapi

Minta klien untuk


mengikuti perintah
berikut ini yang
terdiri dari 3
langkah: “ambil
kertas ditangan
anda, lipat 2 dan
taruh dilantai”.
Ambil kertas
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut ( bila
aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)

Tutup mata anda


Perintah pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan
menyalin gambar

Tulis satu kalimat


N ASPEK NILAI NILAI CRITERIA
O KOGNITIF MAK KLIE
S N
Menyalin gambar
Copying :minta
klien untuk
mengcopy gambar
dibawah. Nilai 1
point jika seluruh 10
sisi ada dan 2
pentagon saling
berpotongan
membentuk sebuah
gambar 4 sisi

TOTAL 30 30
NILAI

Interpretasi nilai:
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Data Mayor Data Minor Diagnosis

Subjektif Objektif Subjektif Objektif


Data Mayor Data Minor Diagnosis
FORMAT Perencanaan Asuhan Keperawatan Individu Lansia
Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Individu denganSDKI, SLKI, SIKI

Diagnosis
SLKI
DATA Keperawatan
Kode Diagnosis Luaran Indikator I
Data pendukung masalah
yang ditemukan pada
kasus