ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.

T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PANTI WILASA
CITARUM SEMARANG

Disusun Oleh :
AQILLA SALSA PERMATANINGAJI 20101440119019
HELFINTA NISRIDA PASARIBU 20101440119052
MELANI ANGGRAINI 20101440119071

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN
 TAHUN AJARAN 2021/2022
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PANTI
WILASA CITARUM SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 27/09/2021 Jam : 08:00
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.T
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Mlatiharjo II/454-C RT.4/VII Kel. Mlatibaru,Semarang
Tanggal masuk : 26 September 2021
No Register : 646419
Diagnosa Medis : Gagal Nafas

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur :-
Alamat : Mlatiharjo II/454-C RT.4/VII Kel. Mlatibaru,Semarang
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Keluhan Utama
Keluarga Ny.T mengatakan bahwa Ny.T mengalami sesak nafas
C. Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan Nafas)
Sumbatan : -
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan jelas dan tidak dapat menjawab
pertanyaan dari perawat dengan baik dan di pastikan bersihan jalan nafas tidak
efektif. Dalam rongga mulut klien terdapat sekret. Terdengar suara napas
tambahan wheezing.
2. Breathing ( Pernafasan)
Keluarga klien mengatakan bahwa terkadang klien merasakan sesak tanpa
melakukan aktifitas, tampak menggunakan otot bantu nafas ventilator dan opa/ET
3. Circulation
Sirkulasi perifer :
- Nadi : 101x/menit
- Irama: () teratur () tidak
- Denyut: () lemah (√) kuat () tidak kuat
- TD : 153/81
- Edema pada kedua kaki dan tangan pasien
Fluid (airan dan elektrolit)
- Turgor kulit buruk
- Mukosa mulut kering
- Kebutuhan utrisi oral : -
- Eliminasi :
BAB :
a) Konsistensi : Lembek
b) Warna : Coklat
c) Bau : khas

BAK :
 a. Frekuensi : 1500 cc
b. Warna : kuning
c. Terpasang DC Katether
4. Disability
Tingkat kesadaran : Koma
Pupil : isokor
Reaksi terhadap cahaya ; pupil berreaksi terhadap cahaya
GCS : E1 M3 V1 jumlah 5
5. Exposure
Klien tidak memiliki jejas di sekujur tubuh dan tidak terjadi hipotemia pada
Klien. Klien juga terpasang infus pada kaki kiri dan kanan
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien masuk UGD pada hari Minggu tanggal 26 September 2021 pada jam
01.00 WIB langsung ke UGD Panti Wilasa Citarum. Saat menuju ke
rumah sakit Klien merasa sesak nafas. Di UGD Klien diperiksa tanda-
tanda vital TD : 156/80 mmHg, N: 101 x/menit, S : 37 0C, SpO2 : 95 %,
GDS : 200 mg/dl, kaki kanan dan kiri terpasang RL 20 tpm, kemudian
pasien dipindahkan ke ICU untuk pengobatan lebih lanjut.
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Keluarga Ny.T mengatakan bahwa Ny.T sebelumnya mengalami sakit
seperti DM,Stroke,Sesak Nafas sekarang ini Ny.T tidak memiliki alergi
terhadap obat makanan atau benda lainya yang dapat membahayakan
kesehatan Ny.T.
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Ny.T memiliki riwayat Penyakit DM,Stroke,Sesak Nafas dan belum rutin
kontrol di dokter terdekat. Namun keluarga Ny.T tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit serupa.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Koma
GCS : E1 V1 M3 : 5
b. Pemriksaan Tanda – tanda vital
TD : 153/81
HR : 101 x/menit
RR : 30 x/menit
SpO2: 100 %
Suhu: 37,0 0C
Nadi : 101x/menit
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut kepala tampak
kotor, rambut hitam dan beruban
b. Mata
Fungsi penglihatan :tidak menggunakan alat bantu
pengelihatan
Ukuran pupil : Isokor
Konjungtiva : anemis
c. Telinga
Fungsi pendengaran : tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Keluhan : Tidak ada keluhan pada telinga
d. Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih,
tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terpasang NGT untuk memenuhi kebutuhan Nutrisi
e. Mulut
Kebersihan gigi mulut : Gigi bersih
Pemasangan Opa/et : Terpasang Opa/et
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
 2) Pemeriksaan Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak ada pembengkakan pada jantung
Auskultasi : Irama jantung S1 dan S2
b. Paru – Paru
Inspeksi : Dada kanan dan paru kiri simetris dan
mengembang bersamaan dan Cepat
Palpasi : Gerak dada kanan dan dada kiri simetris, tidak ada
nyeri tekan , teraba adanya benjolan.
Perkusi : Terdengar suara sonor pada paru
Auskultasi :Suara nafas Wheezing paru

c. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal 15x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan bising usus
Perkusi : Suara timpani
3) Genetalia : Pasien terpasang DC, tidak ada luka pada genetalia Ny.T,
pada genetalia yang terpasang kateter tidak ada infeksi, kateter bersih.
4) Pemeriksaan Anggota Gerak : Ekstermitas bawah dan atas dalam keadaan
tidak dapat bergerak karena memiliki riwayat Stroke.
5) Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening
Kulit : Turgor kulit tida telastis, kembali lambat , warna kulit Ny.T sawo
matang. Tidak terdapat luka pada kulit, tidak ada tanda infeksi pada kulit
Ny.T
3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum dirawat, keluarga klien mengatakan bahwa frekuensi makan 3x
sehari dengan nafsu makan baik dan menghabiskan 1 porsi makanan setiap
 makan, jenis makanan nasi, sayuran, lauk pauk, tidak memiliki
alergi/pantangan, frekuensi minum dengan volume 600-1500 cc , jenis
minuman air putih dan teh. Saat dirawat di rumah sakit, klien
mendapatkan Nutrisi diet susu setiap 4 jam sekali sebanyak 100ml melalui
NGT.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan BAK 4-7x sehari dengan jumlah
1500 cc warna kuning jernih dan urine berbau khas anoniak. BAB 1x
sehari dengan konsistensi lunak, dan warna kuning. Pada saat sakit pasien
BAK 1 x dalam sehari. Frekuensi BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak, berwarna coklat.

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat, pasien mengatakan terbiasa tidur pukul 20.00-05.00
WIB setiap malam kurang lebih 7-8 jam perhari. Terbiasa istirahat dan
tidak banyak beraktivitas karena sudah lanjut usia. Kebutuhan istirahat
tidur Ny.T sudah terpenuhi dan pola tidurnya baik. Sesudah sakit klien
mengalami penurunan kesadaran akibat penyakit yang di deritanya
.
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hasil Lab tanggal : 26-09-2021,06:45.

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

Hematologi

Paket Darah Rutin

Hemoglobin L 6.7 g/dl 11.7-15.5

Leukosit H 14.5 10^9/L 3.6-11.0

Eritrosit L 2.4 10^12/L 3.80-5.20

Hematokrit L 19.7 % 35-47

 L

Trombosit
DIF COUNT

Eosinofil 2 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

Netrofil Segmen H 85.9 % 50-70

Limfosit L 7.1 % 25-40

Monosit 5 % 2-8

NLR 12.1

Absolute Lymphocyte 1030 /mm3

Count

LED

Golongan Darah A/Rh (+)

b. Pemeriksaan BGA

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

KIMIA KLINIK

BGA LAKTAT (GEM)

pH 7.430 7.350-7.450

PCO2 L 18.0 35.0-45.0

PO2 H 164.0 mmHg 83.0-108.0

SO2 H 100.0 % 95-98

HCT L 28.0 % 35.0-49.0

P HCT 7.420 7.350-7.450

PCO2TC L 19.0 mmHg 35.0-45.0

 PO2CT H 170.0 mmHg 83.0-108.0

Na+ 141.0 mmol/L 136.0-146.0

K+ L 3.40 mmol/L 3.50-5.10

Ca++ L 0.13 mmol/L 1.09-1.30

Lac 1.3 mmol/L 0.7-2.5

HCO3- L -10.8 mmol/L

Beb 11.9 mmol/L

FIO2 45.0 %

P/F Ratio 364.0 mmHg

TCO2 12.5 mmol/L

c. Terapi

Obat/Terapi Dosis
Omeprazole 1x1
Novorapid 3x8
Arixtra 1,25 mg
levoflaxacin 1 x 750mg
Infus RL 6-10 tpm

II. ANALISA DATA

N Hari/Tgl DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

O PENUNJANG
1 27 DS : Gangguan Ketidakseimbangan Aqilla
September Pertukaran Ventilasi perfusi
- Keluarga
2021 Gas
klien
(09.00) (D.0003)
 mengatakan
bahwa klien
mengalami
sesak nafas
- Keluarga
klien
mengatakan
bahwa
sebelum
mengalami
penurunan
kesadaran
klien
mengeluh
pusing

DO :

- Klien tampak
mengalami
sianosis
- Pola nafas
klien tampak
cepat
- Klien tampak
pucat
- Klien tampak
mengalami
penurunan
kesadaran
- TTV :
SpO2 : 100%
 RR : 30x/mnt
HR : 101%

2 27 DS : - Gangguan Hambatan Upaya Aqilla

September Penyepihan Napas
DO :
2021 Ventilator
(09.00) - Klien tampak (D.0002)
megap-megap
(gasping)
- Klien tampak
napas dangkal
- Klien tampak
pucat

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi
perfusi
- Gangguan Penyepihan Ventilator (D.0002) berhubungan dengan Hambatan Upaya Napas

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan TERAPI OKSIGEN (I.01026)
Pertukaran Gas keperawatan selama 3 x 8 Terapeutik
(D.0003) jam diharapkan Pertukaran  Bersihkan secret pada mulut,
berhubungan dengan Gas (L.01003) Meningkat hidung dan trachea, jika perlu
Ketidakseimbangan dengan kriteria hasil :  Pertahankan kepatenan jalan
Ventilasi perfusi 1. Tingkat Kesadaran nafas
dari skala 1
 (menurun) ke skala 5  Berikan oksigen tambahan,
(meningkat) jika perlu
2. Dispnea dari skala 1  Gunakan perangkat oksigen
(meningkat) ke skala yang sesuai dengat tingkat
5 (menurun) mobilisasi pasien
3. Napas cuping hidung Kolaborasi
dari skala 1  Kolaborasi penentuan dosis
(meningkat) ke skala oksigen
5 (menurun)
4. Pola napas dari skala
1 (memburuk) ke
skala 5 (membaik)
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI
Penyepihan keperawatan selama 3 x 8 (I.01014)
Ventilator (D.0002) jam diharapkan Penyapihan Observasi
berhubungan dengan Ventilator (L.01002)  Monitor frekuensi, irama,
Hambatan Upaya Meningkat dengan kriteria kedalaman, dan upaya napas
Napas hasil :  Monitor pola napas (seperti
1. Penggunaan Otot bradipnea, takipnea,
bantu napas dari hiperventilasi, Kussmaul,
skala 1 (meningkat) Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
ke skala 5 (menurun)  Monitor adanya produksi
2. Napas megap-megap sputum
dari skala 1  Monitor adanya sumbatan jalan
(meningkat) ke skala napas
5 (menurun)  Monitor saturasi oksigen
3. Napas dangkal dari Terapeutik
skala 1 (meningkat)  Dokumentasikan hasil
ke skala 5 (menurun) pemantauan
4. Frekuensi napas dari Edukasi
skala 1 (memburuk)
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 ke skala 5
pemantauan
(membaik)

V. IMPLEMENTASI

TANGGA DX. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

L/JAM KEP
27 Sept 1 Memonitor kecepatan aliran S: - Aqilla
2021,10.0 oksigen O : klien tampak masih megap-
0 megap

membersihkan secret pada

mulut, hidung dan trachea, jika S:-
perlu O : tampak banyak secret saat
dilakukan penghisapan
mempertahankan kepatenan
jalan nafas S:-
O : klien tampak terpasang OPA
menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengat tingkat S:-
mobilisasi pasien O : klien tampak terpasang
ventilator

27 Sept 2 Memonitor frekuensi, irama, S: Aqilla

2021,11.3 kedalaman, dan upaya napas O : RR : 30x/mnt
0 Irama : cepat

Memonitor pola napas (seperti S :-

bradipnea, takipnea, O : tampak klien masih
hiperventilasi, Kussmaul, mengalami takipnea dengan
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0 RR :30x/mnt
 Memonitor adanya produksi S:-
sputum O : tampak Produksi sputum
klien masih banyak

Memonitor adanya sumbatan S:-

jalan napas O : klien tampak kooperatif saat
dipasang Opa

Memonitor saturasi oksigen S :-

O : SpO2 : 100%

28 Sept 1 Memonitor kecepatan aliran S: - Aqilla

2021,09.0 oksigen O : klien tampak sedikit rileks
0
membersihkan secret pada S:-
mulut, hidung dan trachea, jika O : tampak banyak secret saat
perlu dilakukan penghisapan

mempertahankan kepatenan S:-

jalan nafas O : klien tampak terpasang OPA
dan ET

menggunakan perangkat oksigen S:-

yang sesuai dengat tingkat O : klien tampak terpasang
mobilisasi pasien ventilator

28 Sept 2 Memonitor frekuensi, irama, S: Aqilla

2021,10.4 kedalaman, dan upaya napas O : RR : 28x/mnt
0 Irama : cepat

Memonitor pola napas (seperti S :-

 bradipnea, takipnea, O : tampak klien masih
hiperventilasi, Kussmaul, mengalami takipnea dengan
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0 RR :28x/mnt

Memonitor adanya produksi S:-

sputum O : tampak Produksi sputum
klien masih banyak

Memonitor adanya sumbatan S:-

jalan napas O : klien tampak kooperatif saat
dipasang Opa dan ET

Memonitor saturasi oksigen S :-

O : SpO2 : 100%

29 Sept 1 Memoonitor kecepatan aliran S: - Aqilla

2021,10.4 oksigen O : klien tampak sedikit rileks
0

membersihkan secret pada S:-

mulut, hidung dan trachea, jika O : tampak banyak secret saat
perlu dilakukan penghisapan

mempertahankan kepatenan S:-

jalan nafas O : klien tampak terpasang OPA
dan ET

menggunakan perangkat oksigen S:-

yang sesuai dengat tingkat O : klien tampak terpasang
mobilisasi pasien ventilator
 29 Sept 2 Memonitor frekuensi, irama, S: Aqilla
2021,11.3 kedalaman, dan upaya napas O : RR : 27x/mnt
0 Irama : cepat

Memonitor pola napas (seperti S :-

bradipnea, takipnea, O : tampak klien masih
hiperventilasi, Kussmaul, mengalami takipnea dengan
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0 RR :27x/mnt

Memonitor adanya produksi

sputum S:-
O : tampak Produksi sputum
klien masih banyak
Memonitor adanya sumbatan
jalan napas S:-
O : klien tampak kooperatif saat
dipasang Opa,ET,pemberian
Oksigen 5 liter

Memonitor saturasi oksigen

S :-
O : SpO2 : 100%

VI. EVALUASI

TANGGAL/JA
DP EVALUASI TTD
M

27 Sept 1 S:- Aqilla

 O:
- Napas Klien tampak cepat
- klien masih mengalami penurunan
kesadaran
- RR : 30x/mnt
- HR : 101%
- SpO2 : 100%
2021,10.00
A: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
berhubungan dengan Ketidakseimbangan
Ventilasi perfusi,Belum teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor TTV
- Memonitor jalan nafas

27 Sept 2 S:- Aqilla

2021,11.30 O:
- Klien masih terlihat megap-megap
- Napas Klien masih tampak dangkal
- RR : 30x/mnt
- HR : 101%
- SpO2 : 100%

A : Gangguan Penyepihan Ventilator

(D.0002) berhubungan dengan Hambatan
Upaya Napas,Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor adanya sumbatan jalan

nafas
- Memonitor OPA
- Memonitor Ventilator
 S:-
O:
- Napas Klien tampak sedikit
berkurang
- klien masih mengalami penurunan
kesadaran
- RR : 27x/mnt
28 Sept - HR : 100%
1 Aqilla
2021,09.00 - SpO2 : 100%

A: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

berhubungan dengan Ketidakseimbangan
Ventilasi perfusi,Belum teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor TTV
- Memonitor jalan nafas

28 Sept 2 S:- Aqilla

2021,10.40 O:
- Klien masih terlihat megap-megap
- Napas Klien masih tampak dangkal
- RR : 28x/mnt
- HR : 101%
- SpO2 : 100%

A : Gangguan Penyepihan Ventilator

(D.0002) berhubungan dengan Hambatan
Upaya Napas,Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor adanya sumbatan jalan

 nafas
- Memonitor OPA
- Memonitor Ventilator

S:-
O:
- Napas Klien tampak sedikit
berkurang
- Klien sudah mulai bisa membuka
mata
- RR : 27x/mnt
29 Sept - HR : 100%
1 Aqilla
2021,10.40 - SpO2 : 100%

A: Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

berhubungan dengan Ketidakseimbangan
Ventilasi perfusi,teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor TTV
- Memonitor jalan nafas

29 Sept 2 S:- Aqilla

2021,11.30 O:
- Klien masih terlihat megap-megap
- Napas Klien masih tampak dangkal
- RR : 27x/mnt
- HR : 101%
- SpO2 : 100%

A : Gangguan Penyepihan Ventilator

(D.0002) berhubungan dengan Hambatan
Upaya Napas,Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan

- Memonitor adanya sumbatan jalan

nafas
- Memonitor OPA
- Diselingi pemberian oksigen
sebanyak 4 liter