ORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

                                                                                                      Nama mahasiswa  : ADE SHINTA OKTAVIANA

                                                                                                      NIM                      : 1911020258

PENGKAJIAN
Dilaksanakan tgl                     : 26 Maret 2020

Ruang                                      :K

No kamar/ TT                           : No. 1

1. Biodata

Nama                           : Ny. S

Umur                           : 25 tahun

Jeniskelamin               : Laki-laki

Agama                         : Islam

Alamat                            : Klampok, Banjarnegara

Pendidikan                  : SMA

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Status perkawinan       : Belum menikah

Tgl. MRS                    : 26 Maret 2020

Diagnosamedis           : Diare

No. reg                            : …………………………………………………………….

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama                           : Ny. K

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                            : Klampok, Banjarnegara

Hubungan Keluarga    : Ibu Kandung pasien

2. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit:

Pasien mengalami diare cair 5x/sehari, konsistensi cair, tanpa ampas dan berat badan turun
1kg (BB sebelum sakit : 60kg, BB saat sakit : 59kg, TB : 170cm), badan terasa lemas. Dan
pasien datang ke IGD.
b. Keluhansaatpengkajian :
Pasien mengeluh lemas, nafsu makan menurun, makan makanan RS hanya 2 sendok (dalam
1 makan), minum-minuman manis (teh) karena lidah terasa pahit.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengalami diare

4. Riwayat penyakit masalalu :

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit yang sama seperti sekarang

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan seperti diabetes mellitus, dan
jantung.

6. Riwayat Psikososial Spiritual :

a. Psikologis

Pasien dalam menjawab pertanyaan dari perawat terlihat

tenang dan jawaban sesuai
 b. Sosial

Hubungan pasien dengan perawat baik. Pasien juga berinteraksi

dengan tenaga kesehatan serta hungungan dengan keluarga baik

c. Spiritual

Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien taat beribadah

dan sekarang aktivitas beribadah pasien dilakukan di tempat

tidur

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan Sebelum sakit pasien Pasien makan makanan RS hanya
makan 3 kali sehari 2 sendok dalam satu kali makan
dan habis 1 porsi

2. Minum Sebelum sakit pasien Pasien minum minuman manis

minum 6-8 gelas atau (the) karena lidah terasa pahit
kurang lebih 1200-
1600cc setiap harinya

3. Eliminasi BA.B Sebelum sakit BAB Pada saat pengkajian pasien

pasien 1x/hari mengatakan BAB 5x/hari

Tidak ada masalah

dalam BAB

4. Eliminasi BAK Keadaan normal Keadaan Normal

Sebelum sakit pasien Pasien bisa ke kamar mandi
BAK 4-5x/hari sendiri

Tidak ada masalah

dalam BAK

5. Istirahat/tidur 8 jam/hari 8 jam/hari

6. Aktifitas /latihan/ Keadaan normal Pasien dapat beraktivitas sendiri

dari tempat tidur dan juga dapat
Olahraga ke kamar mandi sendiri

Lain-lain
 Pemeriksaan fisik :
i. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :

Muka pasien terlihat pucat, dan badan terlihat lesu.

b. Tanda-tanda vital :

              Suhutubuh :   37,5 C                                     Respirasi : 22x/menit

              Denyutnadi:   80x/menit                             TB / BB:  170cm/59kg                                       
              Tensidarah : 110/80 mmHg

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala : keadaan kepala pasien normal normal

        Rambut : rambut pasien lurus berwarna hitam

Wajah : wajah pasien simetris dan tidak ada luka

Mata : pasien tidak menggunakan kacamata dan tidak anemis

Hidung : hidung pasien terlihat normal

Telinga : telinga pasien bersih tidak ada serum, tidak ada lesi

Mulut & Faring     : bentuk mulut pasien lembab dan simetris

Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

Kulit berwana sawo matang, tidak ada luka. Kuku bersih tidak panjang

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Normal

f. PemeriksaanThorak/Dada :

Thorax       : (Inspeksi) Simetris

Inspeksi dada simetris

Parui          : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)

Inspeksi: dada simetris

Perkusi: terdengan bunyi sonor
Palpasi: adanya getaran auskultasi paru vasikular

Jantung      : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

Inspeksi : tidak terlihat ictus di intracosta ke 5mid clavicula sinistra

Perkusi : terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan teraba ictus cordis di intracosta ke 5mid clavicula
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar bunyi rentang normal (lub dub lup dup) dan
tidak ada tambahan
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka, tidak tampak acites
Auskultasi : peristaltic usus meningkat 37x/menit
Palpasi : ketika dicubit kulit kembali lebih dari 3 detik
Perkusi : bunyi tympani
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia : bersih dan tidak ditemukannya bintik merah, tidak ada tanda-tanda infeksi

Anus : warna anus terlihat normal tidak ada bintik merah pada anus dan tidak ada hemoroid

i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas)

Dimana pemeriksaan ekstermitas atas dan bawah itu jarinya lengkap dan ektremitas nya itu aktif

j. Pemeriksaan Neurologi :

Keadaan normal

k. Pemeriksaan Status mental :

Pasien terlihat tenang pada saat pemeriksaan

l. PemeriksaanPenunjangmedis :

Menggunakan infuse RL

m. Penatalaksanan / Therapi :

Dilakukan tes laroratorium dan belum keluar hasilnya

                                                                                         Sokaraja,26 Maret 2020

                                                                                                           Perawat

Ade Shinta Oktaviana

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 25 Tahun
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

A. Data Subjektif

1. Pasien
mengatakan
bahwa diare
5x/hari
2. Konsistensi cair
3. Pasien mengeluh
lemas

B. Data Objektif

1. Nafsu makan
pasien menurun
2. Terpasang infuse
RL di tangan
kanan 20 tpm
3. TTV 80x/menit
4. Tekanan darah
110/80 mmHg
5. Suhu tubuh
pasien 37,5
derajat celcius
6. sPO2 : 97%
7. pasien hanya
mau minum yang
manis saja
karena lidah
terasa pahit
8. pasien masih
bisa pergi ke
toilet sendiri
9. pasien beribadah
di atas tempat
tidur
10. hasil
pemeriksaan
pada auskultasi
abdomen adalah
peristaltic usu
meningkat
37x/menit
11. rambut lurus
berwarna hitam
12. mata tidak
menggunakan
kacamata, tidak
anemis
13. telinga bersih
tidak ada serum,
tidak ada lesi
14. bagian leher
tidak ada
pembesaran
kelenjar tiroid
15. mulut lembab
dan simetris
16. dada simetris,
klavikula
 menonjol
pengembangan
paru kanan dan
kiri sama,
auskultasi paru
vesikuler,
perkusi
terdengar bunyi
sonor
17. pada abdomen
inspeksi bentuk
perut simetris,
tidak ada luka,
tidak tampak
acetis, auskultasi
peristaltic
meningkat
37x/menit,
palpasi ketika
dicubit kulit
kembali lebih
dari 3 detik.
Perkusi bunyi
tympani

     

ANALISA DATA

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
NO. REGISTER   :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
NO. REGISTER   :

NO TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. T.T

 . MUNCUL TERATASI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
NO. REG              :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
 KEPERAWATAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN  :
UMUR               :
NO. REG           :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
NO. REGISTER         :

NO TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

. DX. KEPERAWATAN
 KEP

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
NO. REGISTER         :

NO. TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

DX. KEPERAWATAN
 KEP.

            

  FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN  :
UMUR                  :
DX. MEDIS         :
NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.
KEP JAM

S:

O:

A:

P:

I  :

E:

R: