Nama Mahasiswa : Abidatul Chasanah Tanggal pengkajian : 23 Januari 2021

NIM : 2019.03.001

I. BIODATA
1. NAMA : Tn. R
2. NO RM :12.xxxx
3. UMUR : 43 tahun
4. JENIS KELAMIN : Laki-laki
5. AGAMA : Islam
6. PENDIDIKAN : SD
7. PEKERJAAN : Swasta
8. ALAMAT : Klaten
9. SUKU BANGSA : Jawa
10. STATUS PERKAWINAN : Menikah
11. BAHASA SEHARI HARI : Bahasa Jawa
12. DIAGNOSA MEDIS : Thypus Abdominalis
13. DOKTER YANG MERAWAT : Dr. Djaka Saputra
14. PENGKAJIAN DIAMBIL DARI
- Pasien Sendiri : Ya / Tidak
- Orang Lain : Ya / Tidak

 Nama orang tersebut :

 Hubungan :

15. GENOGRAM :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Keluhan utama : klien mengeluh badan terasa panas
b. Riwayat penyakit sekarang dan pengobatanya : dirumah klien mulai merasakan
panas sekitar 3 hari yang lalu dan diberikan obat oleh istri nya yaitu
paracetamol , kemudian datang ke RS dengan diagnosa medis Tyhpus
Abdominalis ( +) setelah dilakukan pengkajian suhu badan klien 38 , mukosa
bibir kering, klien terlihat mual dan muntah tanggal masuk RS 23 januari 2021 ,
jam 06:00
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
 Tidak pernah menderita penyakit yang sama
 Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
b. Kebiasaan berobat :
 Dirumah Jika badan panas klien hanya minum obat paracetamol
c. Allergi terhadap :
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat allergi
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang pernah di serita anggota keluarga :

 keluarga tidak mempunyai riwayat pentakit menurun hipertensi, DM, dan
penyakit menular HIV,TBC
b. Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga :
 pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang diderita pasien saat ini,
III. KEBIASAAN SEHARI - HARI ( DI RUMAH & DI RUMAH SAKIT )

 Pola Makan – Minum :

 Pola makan :

 Jenis makanan  Sebelum sakit  Sesudah sakit

 Jenis makanan  Nasi, lauk, sayur  bubur

kadang buah
 frekuensi  3 x sehari 1 porsi  3 x sehari ¼ porsi
 Nafsu makan  baik  menurun
 Makanan kesukaan  -  -
 Makanan pantangan  -  Makanan keras
 Pola minum :

 Kebiasaan  Sebelum sakit  Setelah sakit

 Jenis minuman  Air putih  Air putih
 frekuensi  1800 cc / hari  600 cc / hari
  Pola Tidur :

 Kebiasaan  Sebelum sakit  Setelah sakit

 Tidur siang  22:00 – 05:00  21:00 – 06 :00
 Tidur malam  14:00 – 15:00  Tidak teratur

 Pola Aktifitas :

 Pola Eliminasi

 Eliminasi alvi :

 Kebiasaan  Sebelum sakit  Setelah sakit

 Frekuensi  1 / 2 kali sehari  Belum pernah
 Warna  Kuning  -
 Konsisten  Lembek  -
 Kesulitan BAB  -  konstipasi
 Pembuangan  Wc  -


 Eliminasi urine :

 Kebiasaan  Sebelum sakit  Setelah sakit

 Frekuensi  4-6 kali sehari  4-6 kali sehari
 Warna  Kuning  Kuning
 Bau  Pesing  Pesing
 Kesulitan BAK  -  -
 Tempat  WC  WC

pembuangan

 Pola Kebersihan Diri :

 Kebiasaan  Sebelum sakit  Setelah sakit

 Mandi  2 x sehari  1 x sehari

( diwaslap )
 Sikat gigi  2 x sehari  1 x sehari
 Cuci rambut  2 kali seminggu  -
 Ganti pakaian  2 x sehari  1 x sehari
IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Komunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan baik

2. Pola Interaksi : klien dapat berinteraksi dengan baik, klien
mampu mengenal perawat, dokter dan tim kesehatan lainnnya

V. DATA SPIRITUAL :
 Klien menganut agama islam dan percaya kepada Allah SWT
 Klien menganggap penyakitnya adalah cobaan dari Allah SWT
 Klien kadang mengikuti pengajian di daerahnya
 Selama sakit klien selalu berdoa
VI. KONSEP DIRI

1. Gambaran diri : pasien menerima keadaanya sekarang yang sedang sakit.

2. Ideal diri : pasien ingin menjadi orang yang berharga bagi

keluarganya
3. Harga diri : pasien mempunyai harga diri yang tinggi

4. Peran : pasien berperan sebgai ayah dan kepala keluarga dan

ayah bagi ketiga anaknya
5. Identitas diri : pasien dirumah dkenal sebagai orang yang baik terhadap
tetangga dan orang lain
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital =
 TD : 120/80 Mmhg
 N : 84 x menit
 P : 20 x per menit
 S : 38
Tinggi Badan = 170 Cm
2 Berat Badan = 54 Kg

3 Postur Tubuh = tegap

Cara Jalan = normal

4 Kepala :
o Inspeksi : - keadaan kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe ,
penyebaran rambut merata, warna hitam, tidak ada alopesia
o Palpasi : tidak teraba adanya massa , nyeri tekan tidak ada

5 Telinga :

o Inspeksi : aurikula simetris kiri kanan,meatus akustikus

ekstermus Nampak bersih , tidak ada serumen, tidak memakai
bantu pendengar
o Palpasi : tidak teraba adanya massa , nyeri tekan tidak ada

6 Mata :
o Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan , palpebra tidak odema,
konjugtiva tidak pucat, sklera tidak ictrus, pupil isokor
o Palpasi : tidak teraba adanya massa , nyeri tekan tidak ada

7 Hidung :
o : inspeksi : lubang hidumg simetris kiri kanan, tidak nampaknya
adanya pembesaran pulip , secret tidak ada
o Palpasi : tidak teraba adanya massa , Nyeri tekan tidak ada

8 Mulut :
o Inspeksi :
 Gigi : gigi Nampak bersih, tidak ada caries gigi, jumlah
gigi lengkap
  Gusi : gusi Nampak merah muda , tidak Nampak adanya
tanda-tanda pendarahan

 Lidah : lidah Nampak kotor, tidak ada tanda-tanda

pendarahan dan peradangan
 Mulut : mukosa mulut kering, tidak ada sianosis

9 Leher :
o Inspeksi : tidak Nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid ,
tidak adanya pembesaran kelenjar linfa , tidak teraba adanya
pelebaran vena jugularis
o Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran tiroid , tidak teraba
adanya pemebesaran kelenjar limfa, tidak teraba adanaya
pelebaran vena jugularis tidak adanya nyeri tekan

10 Dada:
o : inspeksi : bentuk dada normal chest, frekuensi nafas 20 x /
menit, irama teratur
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba adanya massa, vocal
premitus teraba dikedua paru
11. Perut :
o Inspeksi : tidak tampak adanya luka bekas operasi , tidak Nampak
adanya distensi abdomen , perut tampak datar , umbiliks tidak menonjol
o Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan ,Tidak teraba adabya
pembesaran hepar , Tidak teraba adanya massa
o Perkusi : suara perkusi tympani
o Auskultasi : peristaltic usus 3 x / menit , tidak terdengar adanya
bisisng aorta

12. Anggota gerak atas : kedua lengan simetris kiri kanan , kekuatan otot
kiri kanan nilai 4, terpasang infus D 5 % 1500 cc/ 24 jam
 Anggota gerak bawah : kedua tungkai simetris kiri kanan , kekuatan
otot kiri kanan nilai 4

13. Integumen / kulit : turgor kulit jelek

14. Reproduksi & Genetalia : tidak Nampak adanya hemoroid

15. Anus : tidak nampak adanya hemoroid

16. Data Penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium : Salmonella Typhi (+)

 ANALISA DATA

NAMA : Tn.R UMUR : 43 TAHUN

NO.RM : 12.XXXX BULAN/TAHUN : Januari,2021

Tanggal Jam Pengelompokan data Kemungkinan masalah

( data gayut, data obyektif , penyebab
data subjektik )
23, Januari 2021 08:00 DS : pasien mengatakan I ntoksin salmonella Hipertemia
badanya terasa panas 38
thyposa
derajat celcius
↓
DO : badan klien teraba
Masuk ke dalam usus
panas , mukosa bibir kering ,
tong thyoid ↓
(+)
Masuk ke dalam
aliran darah
↓
Bakteri melepas
endotoksin
↓
Peradangan di usus
halus
↓
Masuk ke dalam
darah dan menuju ke
otak
↓
Mengeluarkan zat
pirogen
 ↓
Suhu badan
meningkat
↓
Hipertermi

23, Januari 2021 10:00 DS : Peradangan di usus Deficit nutrisi

- klien mengeluh kurang nafsu
halus
makan
- klien mengatakan kadang ↓
mual dan muntah
Infeksi usus halus
- klien mengatakan S.U.H
DO: ↓
- klien Nampak lemah
Merangsang nervus
- porsi makan tidak dihabiskan
- lidah kotor vagus
- mukosa bibir kering
↓
Sekresi asam
lambung meningkat
↓
Intake kurang
↓
Deficit nutrisi
23, Januari 2021 10:00  DS : Resiko
Klien mengatakan kadang kekurangan
mual dan muntah Infeksi usus halus volume cairan
↓
Merangang nerfus
fagus
DO ↓
-Mukosa bibir Sekresi asam
TTV lambung meningkat
Suhu 40Oc ↓
-Klien nampak pucat Mual dan muntah
-Klien mual dan muntah ↓

Anorexia
↓
Intake kurang
↓
Resiko kekurangan
cairan
 DIAGNOSE KEPERAWATAN

NAMA : Tn.R UMUR : 43 TAHUN

NO.RM : 12.XXXX BULAN/TAHUN : JANUARI 2021

TANGGAL NO. DIAGNOSE KEPERAWATAN MENURUT TT

PRIORITAS
23 Januari 2021 1. Hipertermia berhubungan dengan infeksi pada usus Abida
halus

23 Januari 2021 2. Deficit nutrisi berhubungan dengan intakeyang Abida

adekuat

23 Januari 2021 3. Abida

 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan mual dan muntah
 RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI/TGL Diagnose Tujuan intervensi Rasional evaluasi

. perawatan dan
data pendukung
1. 23 januari Peningkatan suhu Suhu tubuh dalam 1. Observasi TTV 1. Suhu tubuh dapat menunjukkan 23 januari 2021
2021 tubuh batas normal terutama suhu tubuh proses infeksi berat atau ringan
berhubungan dengan kriteria : setiap 2 jam dalam pola demam sehingga menjadi
dengan infeksi di bibir lembab, 2. Kompres air indicator perkembangan penyaki dan
usus halus , lidah bersih, KU hangat di dahi dan axial dapat menentukan intervensi
ditandai dengan : baik 3. Beri asupan selanjutnya S: pasien
minuman yang adekuat 2. Kompres air hangat dapat mengatakan
4. Anjurkan klien membantu menurunkan demam badanya terasa
DS : klien untuk bedreast 3. Peningkatan suhu tubuh panas ,
mengatakan 5. Ganti baju klien menimbulkan penguapan yang
badanya panas dengan pakaian tipis dan bangak sehingga membantu O: pasien
menyerap keringat menurunkan panas Nampak lemas ,
DO : badan klien 6. Penatalaksanaan 4.Membatasi aktivitas sebagai suhu 38 , kompres
teraba panas , pemberian : antipiretik, tindakan untuk mencegah terjadinya air hangat
mukosa bibir antibiotic, cairan parental respon panas
kering , tong 5. Agar tidak menahan pengeluaran
thypoid (+) panas secara konveksi
6. Untuk membantu :
- menurunkan suhu tubuh
- mencegah infeksi
- mengganti cairan secara cepat
akibat evaporasi
2. 23 januari Deficit nutrisi Kebutuhan nutrisi 1.  Kaji pola makan klien 1. untuk mengetahui kebiasaan 23 januari 2021
2021 berhubungan
dengan intake terpenuhi dengan 2. Beri bubur saring TKTP makan klien sehingga dapat S: klien
yang tidak criteria : 3. Anjurkan klien makan menentukan intervensi
mengatakan
adekuat ditandai kurang nafsu
dengan : sedikit tapi sering selanjutnya makan , kadang
- KU baik mual dan muntah
4. Anjurkan perawatan 2. untuk memenuhi nutrisi tubuh
DS :Klien - Nafsu makan
mengeluh kurang mulut sebelum dan dan menghindari komplikasi O : pasien
baik
nafsu makan sesudah makan pendarahan nampak lemas ,
Klien mengatakan - Porsi makan porsi makan tidak
kadang mual dan 5. Jelaskan tentang 3. pemberian makanan sedikit tapi dihabiskan
dihabiskan
muntah pentingnya makanan sering mengurangi kejenuhan
- Lidah tidak
untuk proses klien dan member kesempatan
kotor
penyembuhan usus untuk mengabsorbsi
6. Pentalaksanaan makanan
pemberian suplemen 4. Mulut yang bersih
vitamin meningkatkan nafsu makan

5. Agar klien dan keluarga

mengetahui bahwa makanan
penting untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi serta
membantu penyembuhan
6. Suplemen vitamin untuk
memenuhi kebutuhan dan
menambah nafsu makan
3. 23 januari Resiko Kekurangan Pantau intake dan output 1. Memberikan informasi 23 januari 2021
2021 kekurangan volume cairan klien
tentang keseimbangan cairan
volume cairan tidak terjadi, dan pedoman untuk S: pasien
berhubungan dengan kriteria : penggantian cairan mengatakanperut
dengan mual dan TTV : Observasi TTV : 2. Hypotensi,tahikardi,dea=mam mual dan muntah
muntah S : 36°C -37°C Tensi,nadi suhu dapat menunjukan respon
T : 120/60 x/mnt Berikan kompres air tubuh atau efek
DS : pasien N : 80 x/mnt hangat pada dahi dan 3. Kompres hangat O: pasien Nampak
mengatakan mual Bibir lembab axilla memperlancar peredaran lemas , diberikan
dan muntah serta Klien tidak pucat Anjurkan klien untuk darah ke otak lancar sehingga cairan infus D5% ,
nafsu makan Klien tidak mual banyak minum suhu kembali normal menganjurkan
menurun dan muntah Penatalaksanaan 4. Mengganti cairan yang keluar minum air putih
semenjak sakit pemberian cairan melalui evaporasi yang cukup
intravena 5. Mempertahankan keadekutan
DO : pasien volume cairan dengan cepat
terlihat tidak
nafsu makan,
mual serta
muntah
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.R UMUR : 43 TAHUN

NO RM : 12.XXXX BULAN/TAHUN: JANUARI 2021

TANGGA NO JAM Tindakan keperawatan dan Respon TT

L
23 januari I 09:0 Mengobservasi TTV terutama suhu tubuh tiap
2021 0 2 jam
Respon : S : 38

Memberikan kompres air hangat pada dahi

09:1 dan axilla
5 Respon : pemberian kompres lancer

Menganjurkan klien memakai pkaian tipis dan

menyerap keringat
09:3 Respon: klien memakai baju berbahan katun
0
II Memberi makan bubur
Respon : bubur tidak habis , habis ¼ porsi

10:2 Mengkaji pola makan klien

0 Respon : porsi makan tidak dihabiskan

Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi

10:3 sering
5 Respon : klien mengikuti anjuran tersebut

10:5 Pemantauan intake output klie

III 0 Respon: input : 600 cc , output : 300 cc

Menganjurkan klien banyak minum

Respon : klien mengikuti anjuran untuk
banyak minum

11:1 Penatalaksanaa pemberian cairan intravena

0 Respon : Ondancentron 3 x 1 Amp iv

11:3
0
 11:5
5
24 januari I 08:0 Menganjurkan keluarga untuk menyediakan
2021 0 makanan dalam ventilasi yang baik dan
lingkungan yang menyenangkan
Respon : keluarga klien mengikuti anjuran
tersebut

Mengobservasi vital sign terutama suhu badan

08:3 Respon : TD : 160/80 , RR : 20x/menit , N :
0 60x/menit , S : 37,8

Kompres air hangat di dahi dan axilla

Respon : kompres air hangat di dahi dan axilla
lancer
08:4
5 Memberikan minum yang adekuat
Hasil : klien minum air putih 4-5 gelas/hari

Menganjurkan klien bedreast

09:0 Respon : klien berbaring di tempat tidur
0

09:1 Mengkaji pola makan klien

II 0 Respon : bubur 3x sehari 1 porsi tidak
dihabiskan

Menjelaskan pentingnya makanan ntuk proses

penyembuhan
09:3 Respon : klien memahami penjelasan
0
Penatalaksanaan pemberian vitamin
Respon : vitamin C oral 500 ml/g
09:5
0
III Memantau intake dan output klien
Respon : intake 1200 cc , output : 600 cc

10:2
0
Penatalaksanaan pemberian antipiretik,
antibiotic, dan cairan parental , Ceftriaxon 2 x
2 tablet
10:3 Respon : cefriaxon 2x 2 tablet
 0

Mengobservasi TTV
Respon : S: 36,5

10:5
0 Penatalaksanaan pemberian cairan parenteral

11:3
0

12:0
0
25 januari I 08:0 Mengobservasi TTV, terutama suhu tubuh
2021 0 Respon : S : 36,5

Menganjurkan klien bedrest

09:0 Respon : klien tidur di tempat tidur
0
Penatalaksanaan pemberian antibiotic dan
cairan parenteral
10:0
II 0 Berikan bubur saring TKTP

10:1 Mengkaji pola makan klien

0 Respon : porsi akan dihabiskan

Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

10:3 Respon : klien mengikuti anjuran
0
Menyediakan makanan selingan dalam
ventilasi baik dan lingkungan menyenangkan
10:4 Respon: keluarga klien mengikuti anjuran
5
Penatalaksanaan pemberian suplemen vitamin
Respon : Vitamin C 500 ml/g
11:1
0
 12:0
0

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Tn.R UMUR : 43 TAHUN

NO.RM : 12.XXXX BULAN/TAHUN: JANUARI 2021

NO. NO.DX JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

1. I 09:00 S: klien mengatakan badanya sudah tidak ABIDA

terasa panas

O: suhu 36,5 ,mukosa bibir kering , tong

thypoid ( +)
A: masalah hipertermi teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

II 10:00 S:klien mengatakan nafsu makan kurang

O : lidah kotor, porsi makan tidak
 dihabiskan, mukosa bibir kering
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

III 11:00 S : pasien mengatakan badan sudah tidak

terasa lemas
O : turgor kulit baik , terpasang infus IV
D 5 % 20x/menit
A: masalah kurang intake cairan teratsi
P: pertahankan intervensi

2. I 08:00 S: klien mengatakan badanya tidak panas

O: KU baik, suhu tubuh 36, bibir lembab
A: masalah teratasi
P: -

II 10:00 S: Klien mengatakan nafsu makan baik

O: bibir lembab, KU baik, porsi makan
dihabiskan
A: masalah teratasi
P: -

EVALUASI

NAMA : Tn.R UMUR : 43 TAHUN

NO.RM : 12.XXX BULAN/TAHUN: JANUARI 2021

NO. NO.DX JAM EVALUASI T.T

1. 23/01/2021 13:00 S: klien mengatakan badanya terasa ABIDA

panas
I O: klien nampak lemas , badan teraba
panas , suhu 38

II 13:00 S: pasien mengatakan tidak nasu makan

O: pasien Nampak tidak nafsu makan ,
badan terlihat lemas, frekuensi makan
¼ porsi

III 13:00 S: pasien mengatakan mual dan muntah

O ; pasien Nampak lemas, mukosa bibir
kering , tong typhoid (+)