KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. L
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 41 Tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. H Istri 39 tahun SLTA IRT
2. An. E Anak 13 tahun SLTP Pelajar
3. An. C Anak 10 tahun SD Pelajar
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

 No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

 TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. S
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan KK : Wiraswasta
Umur : 45 Tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. D Istri 40 tahun SLTA IRT
2. An. L Anak 10 tahun SD Belum
3. An. Z Anak 5 tahun TK Belum
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
 Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL
Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran
Nama KK (inisial) : Ny. S
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan KK : IRT
Umur : 78 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. K Anak 60 tahun SLTP IRT
2. Tn. S Anak 58 tahun SLTA Wiraswasta
3. An. A Cucu 22 tahun D3 Belum
4. An. B Cucu 19 tahun D3 Mahasiswa
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
 1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. S
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 36 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. P Istri 37 tahun SLTA IRT
2. An. A Anak 8 tahun SD Pelajar
3. An. Z Anak 4 tahun Belum Belum
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
 pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. W
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : Petani
Umur : 49 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. Y Istri 45 tahun SLTP Petani
2. An. W Anak 20 tahun SLTA Pelajar
3. An. T Anak 16 tahun SLTP Pelajar
4. An. P Anak 12 tahun SD Pelajar
5. An. P Anak 4 tahun Belum Belum
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. A
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 53 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. S Istri 53 tahun SLTA IRT
2. An. D Anak 28 tahun S1 Belum
3. An. R Anak 24 tahun S1 Mahasiswa
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
 2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. R
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : Swasta
Umur : 57 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. U Istri 44 tahun SD IRT
2. An. D Anak 24 thn S1 Belum
3. An. D Anak 22 thn S1 Mahasiswa
4. An. I Anak 13 thn SLTP Pelajar
5. An. N Anak 8 thn SD Pelajar
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
 menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. S
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan KK : Pedagang
Umur : 34 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. E Istri 24 thn SD IRT
2. An. H Anak 1 thn Belum Belum
3.
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
 3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. Y
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : Wiraswasta
Umur : 37 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. J Istri 28 thn SLTA IRT
2. An. R Anak 2,5 thn Belum Belum
3. An. Q Anak 13 bulan Belum Belum
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. A
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 36 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. S Istri 34 thn S1 IRT
2. An. K Anak 10 thn SD Pelajar
3. An. M Anak 6 thn SD Pelajar
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Ny. N
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : IRT
Umur : 49 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. An. A Anak 26 thn S1 Swasta
2. An. F Anak 22 thn D3 Belum
3. An. D Anak 17 thn SLTA Belum
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Ny. F
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : IRT
Umur : 60 thn
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. An. R Anak 26 thn SLTA Swasta
2. An. Y Anak 25 thn S1 PNS
3. An. R Anak 22 thn SLTA Mahasiswa
4. An. N Anak 20 thn S1 Mahasiswa
5. An. A Anak 16 thn SLTA Pelajar
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. A
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 41 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. Y Istri 38 thn D3 IRT
2. An. C Anak 16 thn SLTP Pelajar
3. An. C Anak 11 thn SD Pelajar
4. An. C Anak 4 bulan Belum Belum
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. N
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 40 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. S Istri 34 thn D3 PNS
2. An. R Anak 7 thn SD Pelajar
3. An. R Anak 5 thn Belum Belum
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Ny. O
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : IRT
Umur : 41 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. An. R Anak 19 thn S1 Mahasiswa
2. An. S Anak 17 thn SLTA Pelajar
3. An. E Anak 11 thn SD Pelajar
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. G
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : Swasta
Umur : 68 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. T Istri 51 thn SLTA IRT
2. An. M Anak 26 thn SLTA Swasta
3. An. Y Anak 16 thn SLTA Pelajar
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. I
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 33 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. M Istri 33 thn S1 IRT
2.
3.
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. S
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : Pensiunan ( purna wirawan )
Umur : 59 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. Y Istri 56 thn SLTA IRT
2. An. S Anak 29 thn S1 Belum
3. An. P Anak 20 thn S1 Mahasiswa
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. E
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 58 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. M Istri 55 thn SLTA IRT
2. An. N Anak 29 thn S1 IRT
3. An. B Anak 11 thn SD Pelajar
4. An. A Anak 5 thn belum Belum
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19

KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN

TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan : Bukittinggi/Aur Birugo Tigo Baleh/Sapiran

Nama KK (inisial) : Tn. D
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan KK : PNS
Umur : 32 tahun
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
 Hubungan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Ny. T Istri 29 thn S1 IRT
2. An. N Anak 4 thn Belum Belum
3.
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan √
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan √
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid √
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air √
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal √
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya √
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19 √

Sikap tentang PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu √
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu √
 mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun √
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul √
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat √
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan √
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan masker √
2 Di era new normal ini kita tetap wajib √
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu mencuci √
tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun dan √
air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak berkumpul- √
kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk √
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan √
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah √
penularan Covid 19
 Tabel 4. Distribusi Frekuensi Pengetahuan Keluarga Tentang Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Ket Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
B S B S B S B S B S B S B S B S B S
1 Jlh 20 0 20 0 20 0 20 0 20 0 20 0 20 0 19 1 20 0
2 Psn 100 0% 100 0% 100 0% 100 0% 100 0% 100 0% 100 0% 95% 5% 100 0%
% % % % % % % %

Analisa Data : tabel 4 menunjukkan bahwa rata-rata semua pernyataan menjawab benar nilai persentasenya yaitu 100%, kecuali pada pernyataan 8 ada 1
responden yang memilih salah dengan nilai persentase 5% dan ada 19 responden memilih benar dengan persentasenya 95%

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Sikap Keluarga tentang PHBS

No Ket Pernyataan 1 Pernyataan 2 Pernyataan 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyataan 8 Pernyataan
9
S S T S S S T S S S T S S S T S S S T S S S T S S S T S S S T S S S T S
S S T S S T S S T S S T S S T S S T S S T S S T S S T
S S S S S S S S S
1 Jlh 1 8 0 0 8 1 0 0 9 1 0 0 1 9 0 0 1 8 0 0 1 9 1 0 1 10 0 0 1 9 0 0 9 1 0 0
2 2 1 1 2 1 0 1 1
2 Psn 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Analisa data : Tabel 5 menunjukkan bahwa responden yang menjawab SS (sangat setuju) paling banyak pada pernyataan 1 dan pernyataan 5 yaitu sebanyak
12 responden dan paling sedikit yang menjawab SS (sangat setuju) pada pernyataan 2 yaitu sebanyak 8 responden, sedangkan yang menjawab S (setuju)
paling banyak pada pernyataan 2 yaitu 12 responden dan paling sedikit yang menjawab S (setuju) pada pernyataan 1 dan pernyataan 5 yaitu sebanyak 8
responden.

Tabel 6 Distribusi Frekuensi Tindakan Keluarga tentang PHBS

N Ket Pernyataan 1 Pernyataan 2 Pernyataan 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyataan 8

o
 S S K T S S K T S S K T S S K T S S K T S S K T S S K T S S K T
K P K P K P K P K P K P K P K P
1 Jlh 1 4 4 1 1 5 3 1 1 6 2 1 1 6 2 1 1 7 2 1 1 7 2 1 9 7 4 1 1 4 3 1
2 2 2 2 1 1 3
2 Psn 20 20 20 20 20 20 20 20

Analisa data : tabel 6 menunjukkan bahwa responden yang banyak menjawab selalu adalah pernyataan 8 yaitu sebanyak 13 responden, responden yang
banyak menjawab pernyataan sering adalah pernyataan 5, pernyataan 6 dan pernyataan 7 yaitu sebanyak 7 responden, sedangkan responden yang banyak
menjawab pernyataan kadang-kadang adalah pernyataan 1 dan pernyataan 7 sebanyak 4 responden.
 TABEL ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Pengetahuan PHBS Era New Normal Masyarakat di kelurahan
1. Data kuisioner sapiran memiliki pengetahuan
Dari data kuesioner beberapa pernyataan seluruh PHBS era new normal yang
responden menjawab benar kecuali pernyataan 8 kurang baik
ada 19 responden menjawab benar dan 1
responden menjawab salah dg rata-rata
persentase pernyataan 8 adalah 95% penduduk
kelurahan sapiran rata-rata memiliki pengetahuan
PHBS Era New Normal sangat baik dari
sebanyak 20 KK yaitu tentang :
- Penggunaan masker merupakan salah satu
pencegahan penularan Covid 19
- Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan
masker
- Di era new normal ini kita tetap wajib
menggunakan masker
- Mencuci tangan merupakan salah satu
pencegahan Covid 19
- Mencuci tangan sebaiknya menggunakan
sabun dan air mengalir atau hand sanitaizer
- Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
- Mengkonsumsi makanan bergizi dapat
meningkatkan daya tahan tubuh
- Berolah raga atau aktifitas fisik dapat
meningkatkan daya tahan tubuh
- Vaksinasi merupakan salah satu pencegahan
Covid-19
2. Data wawancara
3. Data observasi
2 Sikap tentang PHBS Era New Normal Masyarakat di kelurahan
1. Data kuisioner sapiran memiliki sikap tentang
Dari data kuisioner pernyataan 8 ada 9 penduduk PHBS era new normal yang
kelurahan sapiran yang menjawab tidak setuju kurang baik
dengan pernyataan 8 rata-rata penduduk sampiran
memiliki sikap tentang PHBS Era New Normal
yang kurang baik yaitu sebanyak 20 KK yaitu
tentang :
- Vaksinasi merupakan salah satu pencegahan
Covid-19
2. Data wawancara
3. Data observasi
3. Tindakan berkaitan PHBS Era New Normal Masyarakat di kelurahan
1. Data kuisioner sapiran memiliki tindakan
Dari data kuisioner pernyataan 8 ada 9 penduduk berkaitan PHBS era new
yang menjawab tidak pernah dengan pernyataan normal yang kurang baik
8 rata-rata penduduk kelurahan sapiran memiliki
tindakan berkaitan PHBS era new normal yang
kurang baik yaitu sebanyak 20 KK yaitu tentang :
 - Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah
penularan Covid-19
2. Data wawancara
3. Data observasi