YAYASAN PENDIDIKAN AL – IHSAN ( YPI )

TERAKREDITASI NPSN : 20584591 NSM: 131235150023

Alamat : Jl. Gubernur Soenandar Prijo Soedarmo Telp. (031) 8987583 Krian

No : ......
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
MA. “ AL – IHSAN ” KRIAN
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

A. DATA CALON SISWA

1. Nama : ……………........................……………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………........................……………………….
3. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….........................……….
4. Agama : ……………………………………………………..........................
5. Anak ke : ……………………………………………………………………..
6. Status dalam keluarga : …………………………………………………….
7. Alamat : ……………………………….. RT. ….. RW. …..
8. No Telepon/HP : …………………………………………………….
B. DATA ORANG TUA / WALI
9. Nama Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………….
 Ibu : …………………………………………………….
10. Pendidikan Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………….
 Ibu : …………………………………………………….
11. Pekerjaan Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………….
 Ibu : …………………………………………………….
12. Agama Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………….
 Ibu : …………………………………………………….
13. Alamat Orang Tua
 Ayah : …………………………………………………….
 Ibu : …………………………………………………….
 Telepon : …………………………………………………….
C. MASUK MADRASAH INI
1. Dari Sekolah/Madrasah : …………… *) Syarat Pendaftaran :
2. Diterima di kelas : …………… 1. Ijazah = 2 Ket. Lengkap/Kurang …..
3. Pada tanggal : …………… 2. SKHUN = 2 Ket. Lengkap/Kurang …..
4. Alamat : …………… 3. Pas Photo 3x4 = 4 Ket. Lengkap/Kurang …..
4. KK (Kartu Keluarga )
5. Akta Kelahiran
Untuk pindahan ditambah
6. Surat pindah Ket. Ada/Menyusul
Nomor ................................
7. Raport Ket. Ada/Menyusul

Krian, ………………20....
PENERIMA NAMA CALON SISWA

(………………………….……) (…………………………...)


KWITANSI No : ……………….

Sudah terima dari : ___________________

Uang sebesar : Seratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Pendaftaran Siswa Baru 2022/2023
Terbilang : Rp. 100.000,- Petugas,

(.………….………………..)