SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
Nomor handphone :……………………………………………………………………..
Selaku orang tua / suami / istri / wali dari :
Nama :……………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...
Nomor Handphone :……………………………………………………………………..
Status : Kawin / Belum Kawian / Janda / Duda
Hubungan keluarga dengan calon CPMI, sebagai : Ayah / Ibu / Suami / Istri
Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sadar serta ikhlas memberi ijin kepada : Anak / Adik /
Ibu / Istri / Suami, untuk bekerja di luar negeri (………………………..) selama kontrak kerja
(………………………)

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar .

…………………… Tgl: ………….-………………………21

Calon TKI / CPMI Saya yang membuat

Pernyataan

Materai
Rp.10.000

MENGETAHUI
Kepala Desa / Lurah Desa…………………………………