ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2020

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2020 dengan Auto Anamnesa

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Initial : Nn. MM

Tempat/Tgl Lahir (Umur) : Manado, 4 Januari 1983 (37 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama/Suku : Kristen/Minahasa

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Kombos

B. DATA MEDIK

Diagnosa medik saat masuk : Lymphoma Non Hodgkin Pro Chemoterapi ke 3

Diagnosa medik saat pengkajian : Lymphoma Non Hodgkin, Syok Anafilaktik

C. KEADAAN UMUM
Pasien tampak sakit sedang, terbaring lemah, posisi tubuh semi fowler, bedrest.
kesadaran compos mentis, GCS : M6V5E4. Tekanan Darah : 87/62 mmHg, frekuensi
nadi : 76x/menit, frekuensi napas : 16x/menit, suhu : 34.40 C, saturasi O2 95%.

D. RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit :

Pasien rencana menjalani kemoterapi ke tiga, ada keluhan nyeri tekan di perut kiri
atas.

 Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Pasien mengeluh masih agak sesak napas namun berkurang dengan bantuan
oksigen.

 Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengeluh sesak napas saat menjalani kemoterapi khususnya pada obat ke
tiga. Kira-kira 30 menit saat obat ke tiga dari kemoterapi masuk, napas terasa sesak,
menggigil dan badan terasa lemah.

 Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien memiliki riwayat TB Paru saat berumur 12 tahun. Terapi medis saat itu
dengan OAT. Pemeriksaan setelah itu dinyatakan sembuh.

Pasien memiliki riwayat operasi Fibroadenoma Mammae (FAM) di kedua payudara,

pada tahun 2004, 2009 dan 2014.

Pada bulan Juni 2020, pasien merasa ada benjolan atau massa di leher, terasa nyeri
dan bertambah banyak dengan cepat. Pasien tidak bisa duduk tegak terlalu lama
karena akan terasaa sakit. Pasien kemudian memeriksakan diri ke Rumah Sakit pada
bulan Agustus 2017 dan terdiagnosa menderita Lymphoma Non Hodgkin (LNH)
dengan adanya pembengkakan multiple kelenjar getah bening ± 1.5-4 cm. pasien
juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg selama 1 bulan. Terapi yang
dijalani adalah kemoterapi CHOP. Pada kemoterapi pertama, pasien dinyatakan
alergi terhadap obat kemoterapi jenis mabhtera. Setelah kemoterapi pertama,
benjolan di leher hilang. Setelah itu pasien mengeluh nyeri diperut bagian atas baik
kanan dan kiri namun setelah kemoterapi kedua, nyeri di perut bagian kanan
menghilang. Kemoterapi CHOP kedua menggunakan obat Doxorubicine 80 gr (IVFD),
Vincristine 2 gr (IVFD), Cylovid 1200 gr (IVFD) dan Prednisone 4x5 tablet untuk 5 hari.
Kemoterapi berlangsung lancar.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita kanker, DM dan hipertensi.

E. PENGKAJIAN

a) Fisiologi

1. Oksigenasi dan Ventilasi

Data Subjektif
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sesak bila
berjalan lama dan sesak akan berkurang saat istirahat/duduk. Tidak ada
keluhan batuk ataupun nyeri dada. Saat pengkajian, pasien mengeluh agak
sesak napas namun berkurang dengan bantuan oksigen dan dengan posisi
duduk bersandar di tempat tidur.

Data Objektif

Inspeksi

Kesadaran compos mentis, GCS M6V5E4, frekuensi napas 16x/menit,

irama irregular, saturasi oksigen 95%. Tidak ada kelainan bentuk thoraks, tidak
ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak. Tidak ada retraksi
dinding thoraks, tidak ada pernapasan cuping hidung, pengembangan dinding
dada simetris.
Palpasi

Frekuensi nadi 71 x/menit, irama reguler, teraba kuat. Teraba getaran

yang sama dikiri dan kanan, CRT: < 3 detik, akral teraba hangat, ictus cordis
teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi

Batas paru dengan hepar di ICS IV dextra, batas atas jantung di ICS 2-3,
batas kanan jantung di linea sternalis kanan, batas kiri jantung di linea
medioclavicularis sinixtra.

Auskultasi

Tekanan darah 87/62 mmHg, suara napas vesikuler di semua lapang

paru, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing. BJ I tunggal, BJ II tunggal, tidak ada
murmur.

Respon Maladaptif : Pola napas tidak efektif.

2. Nutrisi

Data Subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3 kali sehari dengan

menu makanan nasi, sayur dan ikan/daging ayam, dihabiskan 1 porsi. Ada
alergi makanan (telur). Pasien suka makan fastfood, namun sejak operasi di
payudara, pasien jarang makan fastfood. Pasien mengeluh nafsu makan mulai
berkurang sejak muncul bejolan di leher. Makan hanya ½ porsi dengan menu
nasi, sayur dan ikan/daging ayam. Sehingga pasien mengaku berat badan turun
3 kg dalam jangka waktu satu bulan. Pasien mengaku tidak ada alergi makanan
lagi (telur), tetapi tidak mengkonsumsi makanan (daging) yang diolah dengan
cara dipanggang. Pasien minum susu ensure 3 gelas sehari dan air putih
biasanya 6 - 7 gelas sehari. Tidak ada keluhan mual, muntah dan gangguan
menelan. Saat pengkajian, pasien mengeluh nafsu makan masih kurang,
namun karena tidak minum susu ensure jadi pasien mengatakan tetap akan
mencoba makan sedikit-sedikit. Saat jam makan siang, pasien mengatakan
belum akan makan arena masih terasa kenyang, sehingga pasien menunda jam
makan. Pasien juga mengatakan banyak minum air putih, bisa 6-8 gelas sehari.
Tidak ada keluhan mual, muntah dan gangguan menelan.

Data Objektif

Inspeksi

Pasien makan bubur kacang hijau habis 1 porsi. BB 52 kg, TB 161 cm, IMT
20.06 (berat badan normal). Kemampuan mengunyah dan menelan baik. tidak
ada sariawan, dan tidak ada tanda-tanda peradangan. Conjungtiva anemis,
abdomen simetris, umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena, tidak
ada benjolan.

Auskultasi

Peristaltik usus 16 x/menit.

Palpasi

Tidak teraba benjolan, ada nyeri tekan di abdomen kiri atas.

Perkusi

Tidak ada asites.

Respon Maladaptif : Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh.

3. Eliminasi

Data Subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit BAB setiap hari 1x pada pagi hari,
namun 1 minggu setelah kemoterapi biasanya BAB 2 hari sekali. Tidak ada
kesulitan BAB. BAK 5-6 kali/hari berwarna kuning jernih, tidak ada rasa nyeri
saat BAK. Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB hari ini dan tidak
merasa ingin BAB. BAK 5-6 kali/hari, warna kuning jernih, tidak ada rasa nyeri
saat BAK.
Data Objektif

Inspeksi

Warna urine kuning jernih. Tidak ada haemoroid, tidak ada peradangan
pada anus. Kulit nampak lembab, tidak nampak ada edema.

Palpasi

Hidrasi kulit baik, tidak ada distensi vesica urinaria.

Auskultasi

Peristaltik usus 16 x/menit.

Respon Adaptif

4. Aktivitas

Data Subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja di kantor dan

mengurus ibu. Pasien mengatakan mampu melakukan semua aktifitasnya
sendiri tanpa bantuan orang lain. Saat pengkajian pasien mengeluh terasa
lemah dan napas masih agak sesak. Pasien juga mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas tanpa bantuan.

Data Objektif

Inspeksi Pasien terbaring lemah di tempat tidur, dibantu saat

melakukan perubahan posisi. Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh perawat
(makan, mandi, pakaian, kerapihan, BAB, BAK). Tidak ada atrofi otot, pasien
bedrest. Tidak ada hambatan rentang gerak. pasien nampak sesak napas.

Palpasi
Kekuatan otot

Respon Maladaptif : Intoleransi aktivitas

5. Istirahat

Data Subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam, tiudr
siang jarang. Tidak ada gangguan dalam hal tidur, tidak mempunyai kebiasaan
khusus sebagai pengantar tidur. Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak
ada masalah tidur pada malam hari, hanya saja suka terbangun jam 2.00
karena sudah terbiasa bangun untuk sholat lalu bisa tidur lagi. Tidur malam
hari 6-8 jam, pasien mengatakan tidak mengantuk saat siang hari.

Data Objektif

Inspeksi

Pasien nampak bedrest, dengan posisi duduk bersandar di tempat tidur.

ekspresi wajah klien tampak tidak mengantuk, tidak terlihat menguap dan
palpebrae inferior tidak tampak gelap.
Respon Adaptif

6. Proteksi

Data Subjektif

Pasien mengatakan sebelum sakit tidak sering menderita influenza. Sejak

sakit pasien mengaku sering demam di sore menjelang malan hari dan demam
akan hilang setelah pasien minum obat parasetamol. saat kemoterapi pasien
mengeluh demam dan menggigil. Saat pengkajian pasien tidak ada keluhan
demam.

Data Objektif
Inspeksi

Suhu tubuh 34.40 C. Pasien nampak pucat, rambut dan kulit kepala
bersih, pina simetris, membrane timpani utuh, mulut bersih, tidak berbau,
lidah berwarna merah muda, tidak ada peradangan. Kulit tidak ada lesi, akral
teraba hangat.

Palpasi

Ada pembengkakan limpa (Scuffer 2), tidak ada pembengkakan kelenjar

getah bening.

Respon Adaptif

7. Sense

Data Subjektif

Pasien mengatakan mata masih dapat melihat dan membaca dengan

jelas, tidak menggunakan kacamata. Pendengaran juga masih jelas. Saat
pengkajian pasien mengatakan kedua telinga masih mampu mendengar
dengan baik dan kedua mata masih bisa membaca dengan jelas.

Data Objektif

Inspeksi

Suhu: 34,4ºC , kedua mata tampak simetris, kornea tampak jernih, pupil
isokor, sklera tidak ikterik. Tidak ada peradangan, luka atau lesi.

Respon Adaptif

8. Cairan Elektrolit dan Keseimbangan Asam-Basa

Data Subjektif
 Pasien mengatakan sebelum sakit minum air putih biasanya 6 - 8 gelas
seshari ditambah susu ensure sehari. saat di rumah sakit pasien mengatakan
minum air putih biasanya 6 - 8 gelas.

Data Objektif

Inspeksi

Pasien terpasang IVFD NaCl 0.9% 500 ml/8 jam. Urine output 2020 ml,
balance cairan 24 jam (-) 493 ml, tidak ada edema.

Perkusi

Tidak ada asites

Respon Adaptif

9. Fungsi Neurologis

Data Subjektif

Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak pernah pingsan dan jarang

merasakan pusing atau sakit kepala. Sejak sakit, 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit pasien mengeluh nyeri di perut kiri atas. Saat pengkajian pasien
mengeluh nyeri dibagian perut kiri atas, dengan skala 3-4 (0-10). Nyeri terasa
seperti disayat-sayat. Nyeri terasa saat ditekan.

Data Objektif

Inspeksi

Kesadaran compos mentis, GCS : M6V5E4. Pupil isokor, reflex cahaya (+)
kiri dan kanan. Pasien dapat melihat tulisan dengan baik, mendengar dengan
baik, tidak ada kelainan pengecapan dan penghiduan. Kemampuan berbahasa
dan keseimbangan emosional klien tidak menujukkan adanya kelainan. Klien
kooperatif dengan program pengobatan dan perawatan. Tidak tampak adanya
 kelainan neurologis pada klien. Pasien nampak meringis saat di beri tekanan di
abdomen kiri atas.

Respon Maladaptif : Nyeri

10. Endokrine

Data Subjektif

Pasien mengatakan tidak ada riwayat menderita penyakit diabetes

melitus.
Respon Adaptif

b) Konsep Diri

Pasien mengatakan sebelum sakit merasa puas dengan apa yang dikerjakannya
serta memiliki keluarga yang sangat mendukung dirinya dalam berkarya. Pasien juga
sering menyiapkan waktu untuk memenuhi kegemarannya jalan-jalan (traveling) ke
tempat yang baru. Sejak sakit pasien mengatakan keluarganya selalu mendampingi
dan memberi dukungan. Teman-teman pasien juga memberi semangat. Sehingga
pasien merasa dirinya berarti bagi keluarga dan sahabat-sahabatnya. Pasien merasa
bahwa penyakitnya pasti sembuh.

Respon Adaptif

c) Fungsi Peran

Pasien mengatakan bahwa pasien tinggal dengan orangtuanya di rumah.

Pasien belum menikah dan memiliki kakak yang sudah menikah. Sebelum sakit,
pasien yang merawat orangtuanya di rumah namun sejak sakit, orang tua dan
keluarganya yang merawat dia. Pasien mengaku meski terjadi perubahan, namun
dukungan dari semua pihak menjadikan itu bisa dia jalani dengan baik.
Respon Adaptif
d) Ketergantungan

Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya segala aktivitas yang mampu dia
lakukan sendiri akan dia lakukan sendiri, namun beberapa hal juga butuh bantuan
orang lain. Pasien bahkan mengaku senang jalan-jalan (solo travelling) dan berani
melakukannya. Sejak sakit pasien mengaku beberapa hal yang biasanya bisa
dilakukan sendiri sekarang perlu adanya bantuan orang lain, contohnya adalah
keberadaan ibu pasien yang selalu menjagapasien dan membantu pasien melakukan
beberapa aktivitas sehari-hari. Seperti mengambilkan makanan dari meja ketika
pasien bedrest. Saat pengkajian, pasien bedrest dan aktivitas dibantu perawat dan
keluarga. Pasien mengatakan bahwa bantuan perawat dan keluarga membuat asien
dapat melakukan beberapa aktivitas sehari-hari.

Respon Adaptif

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

a.) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

d.) Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Hasil Pemeriksaan IFN-Gamma Release Assay (IGRA)

• Hasil negative

• Kemungkinan tidak terinfeksi M Tuberculosis (MTB) aktif atau laten Hasil

Pemeriksaan BMP (28 Agustus 2017)

• Ditemukan sel limfoma dalm sum-sum tulang

Hasil Pemeriksaan Imunohistopatologi (18 Agustus 2017)

• CD 20 : Positif
 • CD 3 : Negatif

• Ki-67 : Positif pada sekitar 80%

• CD 10 : Negatif

• Bcl-6, MUM-1, BCL 2 : Positif

• CyclinD1 : Negatif

• Pola pulasan imunohistokimia sesuai dengan limfoma malignum non

Hodgkin sel B, CD 20 positif, condong jeniis sel besar difus

Hasil Pemeriksaan Histopatologi (14 Agustus 2017)

• Sediaan dan kelenjar getah bening leher mengandung tumor yang seluler.
• Sel tumor berinti bulat, vesicular, kromatin kasar, kadang-kadang
mempunyai anak inti.
• Sitoplasma tak jelas

• Mitosis mudah ditemukan

• Limfoma non Hodgkin, jenis sel besar

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (22 Juli 2017)

• Splenomegaly disertai pelebaran vena lienalis

• Efusi pleura kanan minimal

Hasil Panoramik dan thorax (21 Juli 2017)

• Aortic knob dalam batas normal

• Tampak sugestif bronchitis parakardial kanan dan kiri

Terapi Medis

e) Oksigen binasal 5 L/menit

f) IVFD NaCl 0.9% 500 ml/8 jam via infus

g) Obat (tanggal 23 Oktober 2017)

 Ondancentrone 2x8 mg (oral)
Alprazolam 2x0.5 mg (oral)
Ceftazidime 3x1 gr (IVFD)
Ciprofloxacine 2x200 mg (IVFD) d)
h) Obat Kemoterapi (diberikan pada 22 Oktober 2017)

Pre medikasi : Dexamethasone 2 amp (IV)

Ranitidine 1 amp (IV)

Ondancentrone 8 mg (IV)
Dipenhidramine 1 cc (IV)
Kemoterapi : Doxorubicine 80 mg dalam NaCl 0.9% 50 ml (IVFD 30 menit). Vincristine
2 mg dalam NaCl 0.9% 10 ml (IVFD 5 menit)
Cylovid 1200 mg dalam NaCl 0.9% 500 ml (IVFD 3 jam) Prednisone 4x5 tablet (untuk
5 hari)
4 4

4 4