Rencana keperawatan Tabel 2.

4 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan NOC NIC Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan jalan nafas Batasan karakteristik : 1. Batuk yang tidak efektif Setelah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan menjadi efektif dengan kriteria hasil 1. Status
pernafasan : a. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit) b. Irama pernafasan teratur c. Kemampuan
untuk mengeluarkan sekret 2. Tanda-tanda vital: a. Irama pernafasan teratur b. Tekanan darah
Manajemen jalan nafas a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b) Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas c) Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender d) Instruksikan bagaimana agar bias
melakukan batuk efektif e) Auskultasi suara nafas f) Posisikan untuk meringankan sesak nafas 2. Dispnea
3. Gelisah 4. Perubahan frekuensi nafas Faktor yang berhubungan : 1. Benda asing dalam jalan nafas 2.
Sekresi yang tertahan normal (120/80mmHg) c. Tekanan nadi normal (60-100 x/menit) Monitor
pernafasan a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas b. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot c. Monitor suara nafas
tambahan d. Monitor pola nafas e. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan f. Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru g. Monitor kemampuan batuk efektif pasien h. Berikan
bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Definisi : rentan mengalami oenurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan Batasan
karaketristik : 1. Tanda-tanda vital 2. Status sirkulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan perfusi jaringan serebral pasien menjadi efektif dengan kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital
normal b. Status sirkulasi lancer c. Pasien mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala d. Peningkatan
kerja pupil e. Kemampuan komunikasi baik 1. Kaji status neurologic setiap jam 2. Kaji tingkat kesadaran
dengan GCS 3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata 4. Kaji reflek kornea 5. Evaluasi
keadaan motorik dan sensori pasien 6. Monitor tanda vital setiap 1 jam 7. Hitung irama denyut nadi,
auskultasi adanya murmur 8. Pertahankan pasien bedrest, beri lingkungan tenang, Faktor yang
berhubungan : 1. Hipertensi 2. Embolisme 3. Tumor otak (missal: gangguan serebrovaskul ar, penyakit
neurologis, trauma, tumor) batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan aktifitas 9. Pertahankan kepala
tempat tidur 30-45° dengan posisi leher tidak menekuk/fleksi 10. Anjurkan pasien agar tidak menekuk
lutut/fleksi, batuk, bersin, feses yang keras atau mengedan 11. Pertahankan suhu normal 12.
Pertahankan kepatenan jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen 100% sebelum suction dan
suction tidak lebih dari 15 detik 13. Monitor AGD, PaCO2 antara 35- 45mmHg dan PaO2 >80 mmHg 14.
Bantu pasien dalam pemeriksaan diagnostic 15. Berikan obat sesuai program dan monitor efek samping
(1)Antikoagulan:hepari n (2)Antihipertensi (3)Antifibrolitik : Amicar (4)Steroid, dexametason (5)Fenitoin,
fenobarbital (6)Pelunak feses Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien
menjadi efektif dengan kriteria hasil: 1. Status pernafasan a. Frekuensi pernafasan normal Manajemen
jalan nafas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas Batasan karaketristik : 1. Dispnea 2. Pola nafas
abnormal (irama, frekuensi, kedalaman) Faktor yang berhubungan : 1. Disfungsi Neuromuskular 2.
Gangguan neurologis (misal: elektroensefalog ram [EEG] positif, trauma kepala, gangguan kejang) (16-
25x/menit) b. Irama pernafasan teratur c. Suara auskultasi nafas normal d. Kepatenan jalan nafas e.
Retraksi dinding dada tidak ada 2. Tingkat kelelahan berkurang dengan kriteria hasil : a. Kelelahan tidak
ada b. Nyeri otot tidak ada c. Kualitas istirahat cukup d. Kualitas tidur cukup c. Instruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk efektif d. Auskultasi suara nafas e. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Terapi oksigen a. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier b. Berikan oksigen
tambahan seperti yang diperintahkan c. Monitor aliran oksigen d. Monitor efektifitas terapi oksigen e.
Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi oksigen f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur Monitor tanda-tanda vital a. Monitor
tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat b. Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi c. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermia d. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi e. Monitor irama dan
tekanan jantung f. Monitor suara paruparu g. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban h. Identifikasi
kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital