P. ROM A.

ROM MMT VAS

SENDI GERAKAN N. ROM
Sn Dx Sn Dx Sn Dx Sn Dx
0 0
Flexi 0 -90
Extensi 00-450
Abduksi 00-1800
SHOULDE Adduksi 00-450
R Internal
00-350
Rotasi
External
00-400
Rotasi
Flexi 00-1350
Extensi 00
ELBOW
Pronasi 00-900
Supinasi 00-900
Flexi 00-800
Extensi 00-700
Deviasi
WRIST 00-200
Ulnar
Deviasi
00-300
Radial
Flexi 00-800
Extensi 00-300
TRUNK Lateral
00-400
Flexi
Rotasi Flexi 00-450
Flexi 00-1200
Ekstensi 00-300
Abduksi 00-450
Adduksi 00-300
HIP
Internal
00-350
Rotasi
External
00-450
Rotasi
Flexi 00-1350
KNEE
Extensi 00
Plantar
00-500
Flexi
Dorsal
ANKLE 00-200
Flexi
Inversi 00-350
Eversi 00-150

NAMA Px:

PEMERIKSAAN GERAK
 INDEKS BARTEL SCALE

NO AKTIVITAS SKOR NILAI

0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan memotong, mengoles
1. Makan (Feeding)
mentega dll.
10 = Mandiri
0 = Tergantung orang lain
2. Mandi (Bathing)
5 = Mandiri
Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
3. (Grooming) 5 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
0 = Tergantung orang lain
Berpakaian
5 = Sebagian dibantu (misal mengancing
4. (Dressing)
baju)
10 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
Buang air kecil terkontrol
5. (Bowel) 5 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
10 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
Buang air besar
enema)
6. (Bladder)
5 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
10 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
Penggunaan toilet 5 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
7.
melakukan beberapa hal sendiri
10 = Mandiri
0 = Tidak mampu
Transfer 5 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8.
10 = Bantuan kecil (1 orang)
15 = Mandiri
0 = Immobile (tidak mampu)
5 = Menggunakan kursi roda
Mobilitas
9. 10 = Berjalan dengan bantuan satu orang
15 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
0 = Tidak mampu
10. Naik turun tangga 5 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
10 = Mandiri
TOTAL

Interpretasi hasil :
100 : Mandiri 45-55 : Ketergantungan Sedang 0-20 : Ketergantungan Total
60-95 : Ketergantungan Ringan 25-40 : Ketergantungan Berat
 ASWORTH SCALE

EXTRIMITY DEXTRA SINISTRA

UPPER

LOWER

Kesimpulan:

TEST SENSIBILITY

TES SENSASI UPPER EXTRIMITY LOWER EXTRIMITY

PERMUKAAN Dx Sn Dx Sn
TAJAM - TUMPUL
RABA HALUS - RABA
KASAR

Kesimpulan:

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Tes Refleks Dx Sin

Refleks Bicep
Refleks Tricep
Refleks Patella
Refleks Achilles
Ankle Clonus
Babinsky
Chaddok

Kesimpulan:
 PEMERIKSAAN BERG BALANCE SCALE (BBS)
No Tes Skor

1 Berdiri tanpa support dengan mata tertutup 0

2 Berdiri dengan kedua kaki rapat tanpa support 1

3 Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan 0

terulur maksimal pada posisi berdiri
4 Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri 0

5 Berbalik untuk melihat kebelakang melebihi 0

shoulder kiri dan kanan saat berdiri
6 Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu 0

7 Berdiri satu kaki 0

GAIT ANALYSIS
Phase Gait Gait Cycle Sangat Kurang Cukup Baik Sangat
Kurang Baik

Stand Initial Contact

Phase Loading
Response
Mid Stance
Terminal
Stance
Swing Pre Swing
Phase Initial Swing
Mid Swing
Terminal
Swing
 APPENDIX

The following elements should be present on the 6MWT worksheet and

report:
Lap counter: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Patient name: ____________________ Patient ID# ___________
Walk # ______ Tech ID: _________ Date: __________
Gender: M F Age: ____ Race: ____ Height: ___cm
meters Weight: ______ lbs, _____kg Blood pressure: _____ / _____

Medications taken before the test (dose and time): __________________

Supplemental oxygen during the test: No Yes, flow ______ L/min, type
_____
Baseline End of Test
Time ___:___ ___:___
Heart Rate _____ _____
Dyspnea _____ _____ (Borg scale)
Fatigue _____ _____ (Borg scale)
SpO2 _____ % _____%
Stopped or paused before 6 minutes? No Yes, reason: _______________
Other symptoms at end of exercise: angina dizziness hip, leg, or calf
pain
Number of laps: ____ (60 meters) final partial lap: _____ meters
Total distance walked in 6 minutes: ______ meters
Predicted distance: _____ meters
Percent predicted: _____%
Tech comments:
Interpretation (including comparison with a preintervention 6MWD):
 FORM PENGUKURAN TIMED UP AND GO TEST PROSEDUR PENGUKURAN:

a) Peralatan: kursi dengan penyangga, meterline, cone atau penanda lainnya, dan
stopwatch.
b) Pasien diberikan penjelasan terlebih dahulu tentang prosedur dalam menjalankan test

Timed Up and Go Test.

c) Setelah itu pastikan pasien duduk dengan nyaman dan bersandar diatas kursi dengan

posisi lengan berada diatas penyangga kursi.

d) Pasien menggunakan alas kaki yang nyaman.

e) Tempatkan cone atau penanda yang telah disiapkan sejauh 3 meter dari posisi pasien

duduk dan dapat terlihat oleh pasien.

f) Pada saat fisioterapis memberi aba-aba “mulai” , pasien berdiri dan mulai berjalan

kearah cone atau tanda yang telah disiapkan kemudian berputar di sekitar cone/penanda
tersebut kemudian berjalan kembali ke kursi dan duduk.
g) Perhitungan waktu pada pasien dimulai ketika aba-aba “mulai” sampai pasien duduk

semula di tempat duduknya.

h) Pasien tidak boleh dibantu saat melakukan test.

i) Hasil perhitungan dihubungkan dengan kecepatan gaya berjalan dan keseimbangan tingkat

fungsional.
j) Pengukuran dilakukan sebelum diberikan intervensi dan minggu kedua sampai minggu
keempat untuk mengetahui nilai peningkatan pada keseimbangan pada lansia.
k) Interpretasi: