KARTU KENDAll PELAYANAN VAKSINASI CQVID -19

UNTUKANAK
6 Ap aka h anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda , sampa i
gangg uan imu nitas (hiperimun: auto diny atakan boleh oleh dokte r yang
A . MEJA PRA-REGISTRASI imun, alergi berat dan defisiensi imu n: merawat
VERIFIKASI OAT A IDENTITAS Paraf petuqa s gizi buruk, HIV berat, keganasa n)?
Nama
NIK
Tanqcal Lahir 7 Apakah saat ini anak seda ng me njalan i Jika Ya, vaksinas i dit unda , sampai
No . HP pengo batan imunos upresan jangka dinyatakan boleh oleh dokte r yang
Alamat pa nja ng (steroid leb ih dari 2 minggu , merawat
Vaks in yang sitostatika) ?
diberikan pada
dosis 1
8 Apakah anak mempun yai riwayat alergi Jika Ya, vaksinas i di rumah sakit
be rat sepe rti sesak napas , bengk ak,
_. .. ---- -- -- .----.- - .- -- ­ .. _­
SKRINING - - urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
No
1 Suh u
Pemeriksa an Hasil Tindak Lanj ut
Suhu > 37,5 -c vaks in as i di tunda
syok anafilaks is (tida k sada r) setela h
vaksinasi sebel urnnya?
I
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/ 100 mmHg
I
9 Apakah anak penyandang penyakit Jlka Ya, vaksin asi di rumah sak it
pe ngukura n tekan an darah diulang 5
hemofilia/ke lainan pembekua n darah ?
(lima) sampa i 10 (sepuluh ) men it
I I kemud ian I I
I I Jika masih tingg i maka vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:

Tida k
d itunda dan diruiuk D LANJUT VAKSIN
Pertanyaan Ya
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda D TUNDA
kurang dar i 1 bulan sebelumnya? D TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
.
2 Apakah anak pernah sakit COVID -19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
Jenis Va ksin: Paraf petugas:
bulan sete lah sembuh

3 Apak ah dalam keluarga terdap at kontak

I
Jika ada kontak tunda 2 minggu
No . Batc h:
Ta nggal vak sinasi :
dengan pasien COVI D-19? Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

4 Apak ah dalam 7 hari terakhir anak Jlka Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
HASIL OBSERVASI
mende rita demam atau batuk p ilek atau untuk berobat.
nyeri menelan atau munt ah atau diare ?
o Tanpa keluhan
Paraf petug as:

5 Apa kah dalam 7 hari terakhir anak pe rlu

perawat an di RS atau menderita
Jika Ya, vaksi nasi ditunda , dianjurkan
untuk berobat
o Ada kelu han
Sebutkan keluhan iika ada ,..... . __

kedaruratan medis seperti sesak napas ,

kejang , tidak sadar , berdebar-debar,
perdarahan , hipertens i, tremor hebat?
I