LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG
KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE :...........................

PERMINTAAN BULAN/PERIODE :08/10/2019

NAMA STOK STOK

NO OBAT SATUAN AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM
1 MICROTRAINER LANCET STRIP
2 ALCOHOL SWAB
3 SERUM BLOOD COLLECTION
4 PRECISION GLIDE NEEDLE
5 PROTON NEDDLE HOLDER
6 LEUKOPLAST
7 GLOVE. S
8 GLOVE. M

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal 08 September 2019

............................................. ..................................... dr.ENDAH PURWATI

NIP.19761001 200701 2 013
TAAN OBAT

NO DOKUMEN :................

.........................
8/10/2019

PEMBERIAN
PERMINTAAN APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF
679
1541
536
536
5
5
10
10

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................
Tanggal................. Tanggal..........................

LATIFAH HANUM
NIP.19850713 200901 2 004 .....................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG
KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE :
PERMINTAAN BULAN/PERIODE :14/05/2020

NAMA STOK STOK

NO OBAT SATUAN AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM
1 Benzatin pinicilin inj Gram 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal 08 September 2019

............................................. ..................................... dr.ENDAH PURWATI

NIP.19761001 200701 2 013
AR PERMINTAAN OBAT

NO DOKUMEN:................

:14/05/2020

PEMBERIAN
PERMINTAAN APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF
2

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................
Tanggal................. Tanggal..........................

LATIFAH HANUM
NIP.19850713 200901 2 004 .....................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG
KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE :...........................

PERMINTAAN BULAN/PERIODE :15/10/2020

NAMA STOK STOK

NO OBAT SATUAN AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM
1 REAGEN R1

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal 15 Oktober 2020

............................................. ..................................... dr.ENDAH PURWATI

NIP.19761001 200701 2 013
PERMINTAAN OBAT

NO DOKUMEN :................

:...........................
:15/10/2020

PEMBERIAN
PERMINTAAN APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF
2 BOK

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................
Tanggal................. Tanggal..........................

LATIFAH HANUM
NIP.19850713 200901 2 004 .....................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG
KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE :Desember/Januari

PERMINTAAN BULAN/PERIODE :04/01 /2020

NAMA STOK STOK

NO OBAT SATUAN AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM
1 FDC HIV BOTOL 0 0 0 0 0 0
2 DUVIRAL BOTOL 0 0 0 0 0 0
3 NEVIRAL BOTOL 0 0 0 0 0 0
4 REAGEN HIV PCS 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal .............................

ATIS WAHYUNI, Skep.Ns ..................................... dr.ENDAH PURWATI

NIP.19800731 200701 2 007 NIP.19761001 200701 2 013
AR PERMINTAAN OBAT

NO DOKUMEN…..

:Desember/Januari
:04/01 /2020

PEMBERIAN
PERMINTAAN APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF
2
2
2
687

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................
Tanggal................. Tanggal..........................

SURYA
.....................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG NO DOKUMEN…..

KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE :Februari/Maret

PERMINTAAN BULAN/PERIODE :18/2 /2021

NAMA STOK STOK PEMBERIAN

NO OBAT SATUAN AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN APBD II APBD I PROGRAMAPBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF
1 FDC HIV BOTOL 0 0 0 0 0 0 2
2 DUVIRAL BOTOL 0 0 0 0 0 0 2
3 NEVIRAL BOTOL 0 0 0 0 0 0 2
4 REAGEN HIPCS 0 0 0 0 0 0 376

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan Yang menerima Yang menyerahkan
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung .......................... ............................
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal ............................. Tanggal................. Tanggal..........................

ATIS WAHYUNI, Skep.Ns ..................................... dr.ENDAH PURWATI SURYA

NIP.19800731 200701 2 007 NIP.19761001 200701 2 013 .....................................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSESMAS :PULUNG
KAB/KOTA :PONOROGO
PROPINSI :JAWA TIMUR
KECAMATAN :PULUNG

PELAPORAN BULAN/PERIODE : juli / agustus

PERMINTAAN BULAN/PERIODE:21/7/2021

PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA STOK PERMINT

NO NAMA OBAT SATUAN STOK
AAN AAN AN STOK OPTIMUM AAN
AWAL
1 FDC HIV BOTOL 2 0 0 2 0 0 4
2 DUVIRAL BOTOL 2 0 0 2 0 0 2
3 NEVIRAL BOTOL 2 0 0 2 0 0 2

MENGETAHUI
Disetujui Oleh Disetujui oleh Yang meminta/melaporkan Yang menerima
Wasor HIV Kepala Dinas kesehatan Ka.UPT Pulung ..........................
Tanggal........................ Tanggal................... Tanggal ............................. Tanggal.................

..................................... dr.ENDAH PURWATI SURYA

NIP.19761001 200701 2 013
AKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

NO DOKUMEN…..

PEMBERIAN

APBD II APBD I PROG APBN LAIN-LAIN JUMLAH PARAF

Yang menerima Yang menyerahkan

.......................... ............................
Tanggal................. Tanggal..........................

SURYA
.....................................