PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI

GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No. : 470/ / 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tmpt/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan benar ianya hingga saat ini belum pernah
menikah/kawin dan belum bekerja.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Tunjangan keluarga

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 23 Desember 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam

8
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN MENIKAH

No. : 474,2/ / 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : M. Nur (Almarhum)
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 27-05- 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Merdeka Lr.Puspa No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

2. N a m a : Rosni (Almarhumah)
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 07-06- 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jln. Merdeka Lr.Puspa No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menurut keterangan ahli warisnya, kedua adalah isteri dan
suami sah yang menikah di Kantor Urusan Agama Kecamatan Banda Sakti Kota
Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 21 November 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sandang Tri Hidayat

Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 15-12- 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Yunus Bah No.10 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 1173021512670003 disekitar kota Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 29 Maret 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Prof.Drs. A.Hadi ArIfin, M.Si

Tmpt/Tgl.Lahir : Aceh Utara, 18-04- 1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Tgk.Pulo Baroh No.02 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Keluarga (KK) dengan No. : 117302240105112 disekitar kota Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 28 April 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syarifah Ismarani

Tmpt/Tgl.Lahir : Tapak Tuan, 02-10- 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Tgk.Chik Ditiro Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 11730242107080002 disekitar kota Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 28 Maret 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fidyani, SE
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 07-07- 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. T.Umar No.23 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Keluarga (KK) NIK : 1173021612150020 dan Akte Kelahiran anaknya No. 1173-LU-
06052014-C004 tgl.09-05-2014 an, Muhammad Rafa Khairan disekitar kota
Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 03 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sutrisno
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 05-08- 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Tgk.Paya Bakong No.18 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Keluarga (KK) NIK : 1173020301070303

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 10 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dra. Hj.Rosmawati A.Rani

Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 22-09- 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Baiturrahim No.9A Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Tanda Penduduk (KTP) No : 1173026309500001 dan Kartu Keluarga (KK) .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 18 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Daiyan Mustafa

Tmpt/Tgl.Lahir : Simpang Mamplam, 08-08- 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.T.Umar No.23 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Tanda Penduduk (KTP) No : 1173020808830009 dan Kartu Keluarga (KK) .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 03 Agustus 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam
 Muslim. AR.ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Afriandi
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 20-04- 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Jln. Mesjid Jamik No.5 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Tanda Penduduk (KTP) No : 1173022004860002.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 21 Februari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI GAMPONG
LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sutrisno
Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 05-08- 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Tgk.Paya Bakong No.18 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Keluarga (KK) NIK : 1173020301070303

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 10 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Faisal Rizal

Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 10-03- 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Merdeka No.18 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Tanda Penduduk (KTP) No : 1173021003730014

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 28 Agustus 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 `
PEMERINTAH KOTA
LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG
GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ibrahim Reufin (Alm)

Tmpt/Tgl.Lahir : Takengon, 17-11- 1939
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Mesjid Jamik No.26 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe yang telah meninggal dunia, sesuai keterangan ahli waris
ianya telah kehilangan/tercecer sebuah Kartu Keluarga (KK) : 1173020401070151

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 22 November 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA
LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG
GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Misra Abd. Samad

Tmpt/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 12-09- 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Tgk.Chik Ditiro No.24 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer sebuah
Kartu Keluarga (KK) : 1173021908080003 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) :
1173021209860003 diseputaran Kota Lhokseumawe.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 12 Januari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam
 Muslim. AR.ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dina Hendiyani

Tmpt/Tgl.Lahir : Bogor, 26-11- 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln. Cendana No.09 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Tanda Penduduk (KTP) No : 1108166611940001.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 02 Pebruari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
Jl.TGK CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE.

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 477/ /2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Nurcahyati
Tempat/tgl. lahir : Peurupok, 31-12-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jln. Cempaka No.11A Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti– Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah tercecer/kehilangan sebuah
dompet yang berisikan antara lain :
1. Kartu ATM Bank BNI an. Nurcahyati
2. Kartu ATM Bank BTN an. Agustina
3. Buku Bank BRI Syariah an. Safna Adinda Safitri
4. Kartu KIP an. Safna Adinda Safitri
5. KTP an. Nurcahyati
Kehilangan diseputaran Jalan Teumpok Teurendam Kota Lhokseumawe.
Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
 Lhokseumawe, 19 Januari 2018
Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim.AR.ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Junaidi
Tmpt/Tgl.Lahir : Sigli, 31-12- 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Samudera Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti (KK) No : 1173022402100002

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 13 Pebruari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST
 PEMERINTAH KOTA
LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG
GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nabila
Tmpt/Tgl.Lahir : Padang, 19-05- 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln.Darussalam No.2 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer surat
keterangan kelahiran yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Polri Kota Padang sesuai dengan
Kartu Keluarga (KK) : 1173021908080003 .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 Lhokseumawe, 28 Februari 2018
Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim. AR.ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. : 470/ / 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Husaini
Tmpt/Tgl.Lahir : Kab. Pidie, 15-08- 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Merdeka No.01 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai keterangan ianya telah kehilangan/tercecer Kartu
Keluarga (KK) No : 11730223121000016

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 06 April 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam
Muslim. AR.ST